Передняя послойная кератопластика (DALK)

Сутью операции передней послойной кератопластики (DALK) является имплантация донорской стромы при сохранности десцеметовой оболочки пациента со слоем эндотелиальных клеток.

Данная техника существенно снижает риск отторжения вживляемого трансплантата, и все же, наиболее частой процедурой, в наше время остается проникающая кератопластика. Объясняется это просто: послойная кератопластика более сложна и требует больших временных затрат. Вместе с тем, при выполнении передней послойной кератопластики остро стоит вопрос иррегулярности роговичной поверхности Это может значительно снизить оптический итог операции, в сравнении со сквозной кератопластикой.

Прогресс медицинских технологий и совершенствование хирургического инструментария стали залогом улучшения оптических результатов DALK. Так, быстрому развитию данной техники значительно поспособствовали современные микрокератомы и применение фемтосекундных лазеров.

Преимущества DALK

Сегодня можно говорить о неоспоримых преимуществах передней послойной кератопластики перед сквозной пересадкой роговицы. К ним относят существенно снижающийся риск послеоперационных осложнений – возникновения катаракты, развития глаукомы и отслойки сетчатки, эндофтальмита, цистоидного отека макулы и экспульсивной геморрагии. Кроме того, возможность оставить эндотелеальный слой нетронутым снижает риск отторжения трансплантата. К тому же, при DALK не нарушается целостность десцеметовой мембраны, а корнеальный, более плотный, шов позволяет снизить риск обусловленного наложением швов послеоперационного астигматизма.

Передняя послойная кератопластика: техника выполнения

Ход операции передней послойной кератопластики заключается в ручном рассечении слоев роговичной стромы. Обычно разделение таким образом слоев выполняется легко, с точным результатом. Правда, острота зрения после подобного разделения остается недостаточно высокой, так как возможен иррегулярный интерфейс и возникновение рубцевания. В связи с этим и была разработана несколько усовершенствованная методика разделения стромальных роговичных слоев. Данная методика позволяет хирургу проникать к более глубоким роговичным слоям последовательно и наиболее безопасно. Такая техника получила название глубокой передней послойной кератопластики (DALK). При ее применении, последовательно выполняется разделение слоев мануальным способом, введение воздуха, силикона и офтальмологических вискоэластиков. В то же время, проведенные гистологические исследования заставляют задуматься о гарантиях послойного гладкого разделения стромы в области десцеметовой мембраны.

Согласно последним исследованиям, результаты после проведения DALK и операции традиционной глубокой передней послойной кератопластики практически одинаковы. Но потеря эндотелиальных клеток при DALK несколько ниже. Значимым преимуществом данной методики также стало легкое обнажение и отделение десцеметовой оболочки, что гарантирует ее меньшее повреждение в процессе пересадки. Вместе с тем, повторная операция проходит с более легким отделением имеющегося трансплантата и заменой его новым. И все же, существует сложность оценки глубины разреза посредством операционного микроскопа, поэтому даже самые опытные хирурги допускают до 39% случаев перфорации.

Для улучшения результатов глубокой трансплантации необходимо безопасное достижение десцеметовой оболочки. Основное преимущество операции глубокой послойной кератопластики при этом заключается в исключении негативного влияния интерфейса стромы донора и возникновения связанного с этим астигматизма и рубцевания. Благодаря этому происходит более быстрая реабилитация функции зрения. Главная задача хирурга при проведении операции с использованием данной методики — достижение десцеметовой мембраны и отделение внутренних стромальных слоев без перфорации десцеметовой оболочки.

Кератопластика и фемтосекундный лазер

Операции пересадки роговицы в настоящее время характеризуются достаточно высокой «выживаемостью» трансплантата. И все же, наибольшим затруднением для полной реабилитации пациентов остается послеоперационный астигматизм.

Предположительно «виновниками» оптических искажений становятся ряд факторов. К ним относятся: зона соединения трансплантата и ткани роговицы пациента, ротационное несоответствие, чрезмерно натянутый или неровный шов, медленное или шероховатое послеоперационное заживление. Необходимо указать, что при трепанации роговицы, и донора, и пациента как правило используется ручной одноразовый трепан и вакуум. Подобная процедура «грешит» созданием разных углов с неодинаковыми срезами. При этом, неодинаково срезанные края после сшивания создают «бочкообразные» соединения, слабо контролируемые в процессе операции под микроскопом.

Еще в 1950 году Барракер обосновал преимущества заживления при сквозной кератопластике ступенчатых разрезов. В дальнейшем, на примере значимого уменьшения послеоперационного астигматизма, это было подтверждено Басиным. Формирование ступенчатого разреза позволяло выполнять трансплантацию большей площади с сохранением целостности эндотелиальных клеток. Это также помогало дистанционно обезопасить лимб от переднего края трансплантата, что способствовало быстрейшему заживлению. Выполнение разреза подобной конфигурации ручным способом для хирурга сложно и непредсказуемо, а каждый миллиметр неровности способен привести к формированию неадекватного края. Это может привести к ухудшению оптической прозрачности трансплантата и затруднить процесс заживления.

Однако с этой задачей легко справляется фемтосекундный лазер. Он способен формировать необходимый конфигурации разрез множеством лазерных импульсов, наносимых через ткани роговицы. Как показывают лабораторные исследования и полученные практические результаты, применение фемтосекундных лазеров дает в 7 раз большую резистентность шва относительно давления и значимо меньший астигматизм. Кроме того, фемтосекундный разрез делает возможным лучшее выравнивание соединения трансплантата с роговицей пациента, увеличение площади соединения благодаря зигзагу формы краев и оптимизирование силы натяжения разреза в процессе заживления. Результаты оптической когерентной томографии доказывают точное соответствие краев при таком разрезе и отличную заживляемость их в послеоперационном периоде. Фемтосекундная техника показывает средний астигматизм после операции примерно 3.0D спустя месяц и спустя девять месяцев наблюдения.

У лиц, имеющих эктазию роговицы, применение фемтосекундного лазера помогает сохранить неизменными как десцеметову оболочку, так и слой эндотелия, даже при замещении практически всей стромы. Значительно большие преимущества при этом могут быть получены при комбинировании фемтосекундного разреза и разделения слоев роговицы воздухом.

Правда, стоит отметить, что при пересадке роговицы фемтосекундный лазер не дает возможности формирования абсолютно идеальной поверхности, как при выполнении клапана в процессе лазерной коррекции. Возможно, это обусловлено увеличением стромальных слоев, процессом рубцевания и нарушением формы волокон коллагена при аномалиях роговицы или необходимостью разреза в более глубоких ее слоях.

Посредством фемтосекундного лазера теоретически может быть запрограммировано и сформировано неограниченное множество конфигураций разреза, чьи оптимальные форма только предстоит изучить.

Также предстоит изучить аспекты диодного соединения между краями разрезов с применением специальных клеев, возможно способных минимизировать неблагоприятное воздействие швов при формировании послеоперационного астигматизма.