Операции на сетчатке: как проходят и что будет после

Как устроена витреоретинальная операция

Хирург начинает операцию с прокола склеры в 3–4 мм от лимба и ставит три клапанных порта калибра 23–27G. Через них в глаз входят инфузионная система, осветитель и витреотом. Такой доступ описывают клинические рекомендации «Сквозной макулярный разрыв. Витреомакулярный тракционный синдром». Проколы этого калибра обычно обходятся без швов.

Дальше витреотом удаляет стекловидное тело в центральных отделах. Хирург отделяет заднюю гиалоидную мембрану и снимает внутреннюю пограничную мембрану — прозрачную плёнку, которая тянет сетчатку изнутри. Завершает операцию тампонада: витреальную полость заполняют воздухом, офтальмологическим газом или силиконовым маслом вязкостью 1000–5700 сСт.

Анестезия на макуле — местная. Клинические рекомендации предписывают капли, при необходимости дополненные пара- или ретробульбарной инъекцией. Пациент не спит и слышит хирурга. Отслойка сетчатки — другая история: клинические рекомендации по регматогенной отслойке относят её к вмешательствам под тотальной внутривенной анестезией или эндотрахеальным наркозом.

Длительность измерили в рандомизированном исследовании PLoS One 2020 года: витрэктомия по поводу макулярного разрыва или эпиретинальной мембраны заняла 62 ± 12 минуты при субтеноновой анестезии и 70 ± 20 минут при перибульбарной.

Витрэктомия как метод разобрана на отдельной странице; про сам макулярный разрыв, его стадии и симптомы читайте в статье.

Газ или силикон: чем тампонады различаются для пациента

Газовый пузырь прижимает сетчатку изнутри и рассасывается сам. Клинические рекомендации по регматогенной отслойке приводят сроки: SF6 расширяется вдвое и держится 15 дней, C2F6 — втрое и 30 дней, C3F8 — вчетверо и 60 дней. Справочник AAO EyeWiki даёт близкие цифры: SF6 2–3 недели, C3F8 6–8 недель. Пока газ в глазу, оперированный глаз видит мутно, а пациент замечает тёмную колышущуюся границу, которая с каждым днём опускается ниже.

Силиконовое масло само не рассасывается. Силикон убирают второй операцией. До удаления пациент капает гипотензивные капли и регулярно контролирует внутриглазное давление: этого требуют клинические рекомендации. Взамен силикон снимает запрет на перелёты: EyeWiki прямо называет масло вариантом для тех, кому лететь необходимо, для пациентов с единственным видящим глазом и для тех, кто не может держать положение головы.

Положение лицом вниз: трое суток, дальше по показаниям

Клинические рекомендации по сквозному макулярному разрыву называют срок прямо: вынужденное положение лицом вниз пациент соблюдает до 3 суток. Логика физическая: газ легче внутриглазной жидкости и всплывает. Голова опущена — пузырь прижимается к макуле, то есть ровно к зоне разрыва.

Насколько жёстко это работает, наука спорит. Кокрейновский обзор 2023 года свёл 8 рандомизированных исследований на 709 глазах и значимой разницы в закрытии разрыва не нашёл. Различие проступило только на крупных дефектах: при разрывах от 400 мкм закрытие составило 94 % с позиционированием против 84 % без него, при разрывах меньше 400 мкм разрыв закрылся во всех глазах группы позиционирования против 96 % в группе без него. Британская когорта из 1483 операций (журнал Eye, 2021) пришла к тому же: на закрытие влияли размер разрыва и полнота пилинга мембраны, а не послеоперационное положение.

Практический вывод: чем крупнее разрыв, тем весомее аргумент за строгий режим. Конкретный срок называет оперировавший хирург.

Авиаперелёты при газовой тампонаде запрещены

Это не перестраховка. На высоте атмосферное давление падает, газовый пузырь расширяется, внутриглазное давление растёт, и растёт быстро.

Журнал Ophthalmologe в 2000 году описал два случая. Мужчина 58 лет полетел домой с остаточным объёмом газа меньше 30 % объёма глаза: на наборе высоты началась сильная боль, зрение пропало. Женщина 38 лет ехала на машине через перевал Бреннер на высоте 1375 метров: боль и потеря зрения на три минуты, симптомы ушли при спуске. Авторы называют риски своими именами: острая глаукома и окклюзия центральной артерии сетчатки.

Сколько ждать. Публикация в Aviation, Space, and Environmental Medicine (2012) формулирует стандарт: не летать, пока газ не рассосётся полностью. Полное рассасывание занимает около 2 недель после SF6 и около 6 недель после C3F8. EyeWiki добавляет к запрету подъём выше 2500 футов, то есть примерно 760 метров: горы и канатные дороги попадают под то же ограничение.

Инструктаж об этом ограничении клинические рекомендации по макулярному разрыву включают в обязательный разговор с пациентом до выписки. Если перелёт отменить нельзя, скажите об этом хирургу до операции — тип тампонады подбирают с учётом планов пациента.

Как возвращается зрение: сроки

Зрение улучшается постепенно, и это штатный ход событий. Клинические рекомендации требуют предупредить об этом до операции: острота зрения достигает максимальных значений в сроки от 6 месяцев и более.

Долгосрочное наблюдение 51 глаза после хирургии макулярного разрыва (Investigative Ophthalmology & Visual Science, 2013) дало такую динамику средней остроты:

• до операции: 20/100;
• 3–6 месяцев: 20/44;
• 1 год: 20/40;
• 2 года: 20/32;
• в среднем через 54 месяца: 20/28.

Центральная толщина макулы приходила к норме только к 28-му месяцу. Авторы пишут, что перестройка сетчатки продолжается несколько лет после операции.

Первые дни оперированный глаз видит хуже, чем до вмешательства: газ мутный и закрывает обзор. Оценивать итог раньше, чем рассосётся пузырь, смысла нет.

Ограничения первого месяца

Клинические рекомендации по макулярному разрыву перечисляют ограничения на месяц после операции:

• физическая нагрузка строго ограничена;
• баня и сауна исключены;
• спорт исключён;
• авиаперелёты исключены при газовой тампонаде до рассасывания газа.

Расширять нагрузку рекомендации разрешают только после консультации с лечащим врачом. Офтальмолог осматривает пациента в течение первого месяца после вмешательства, дальше раз в 6–12 месяцев.

Смысл этих осмотров клинические рекомендации по регматогенной отслойке формулируют прямо: вовремя найти новые зоны периферических дистрофий и рецидив отслойки, чтобы закрыть их лазерной коагуляцией или операцией. Свежий разрыв сетчатки на периферии лечится лазером амбулаторно, запущенный требует повторной витрэктомии.

Осложнения и их частота

Катаракта — самое частое последствие витрэктомии. Работа в Graefe's Archive (2021) фиксирует: большинству факичных пациентов после витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны или макулярного разрыва в течение 1–2 лет требуется операция по поводу катаракты. Клинические рекомендации требуют обсудить это до вмешательства; при уже помутневшем хрусталике возможна комбинированная операция.

Повышение внутриглазного давления. Проспективная серия из 210 витреоретинальных операций (Retina, 2011) показала: снижающее давление лечение при пороге 30 мм рт. ст. понадобилось 62 пациентам (29,5 %). Сочетание витрэктомии с газовой тампонадой и круговым пломбированием дало 37,9 %.

Повторное открытие разрыва. Серия из 877 глаз (American Journal of Ophthalmology, 2010) сравнила две техники: с удалением внутренней пограничной мембраны разрыв открылся заново в 0,39 % случаев, без удаления — в 7,2 %.

Эндофтальмит — редкое, но самое опасное осложнение. Метаанализ 69 исследований (Retina, 2026) собрал 2781 случай на 1 979 160 витрэктомий, то есть 0,14 %.

Когда обращаться срочно

Клинические рекомендации перечисляют симптомы, о которых пациент обязан сообщить врачу незамедлительно:

• боль в глазу или усиление неприятных ощущений;
• усиление покраснения глаза;
• нечёткость или снижение зрения;
• рост светочувствительности;
• увеличение числа «летающих мушек».

Эти признаки указывают на возможное внутриглазное воспаление. Эндофтальмит клинические рекомендации относят к показаниям для неотложной госпитализации. Ждать планового приёма в такой ситуации нельзя.

Почему исход зависит от срока обращения

Анатомия и зрение ведут себя по-разному. Разрыв или отслойку хирург закрывает и через месяц после первых симптомов, а вот острота зрения зависит от того, сколько сетчатка провела в повреждённом состоянии.

Отслойка с захватом макулы: исследование в журнале Retina (2013) на 81 глазу показало, что при длительности симптомов до 6 дней средняя итоговая острота составила 20/25, а при большем сроке — 20/50. Анатомический успех первой операции при этом от срока не зависел и составил 88 %.

Макулярный разрыв: британская когорта из 1483 операций назвала предикторами хорошего зрения исходную остроту, малый размер разрыва, короткую длительность симптомов и отсутствие возрастной макулярной дегенерации. Порог, за которым частота закрытия начинает падать, авторы сдвинули к 500 мкм. Вывод статьи — оперировать рано.

Клинические рекомендации формулируют то же короче: эффективность лечения макулярного разрыва зависит от своевременности хирургического вмешательства.

Профессор Татьяна Шилова и витреоретинальные хирурги клиники оценивают стадию по ОКТ и подбирают тип тампонады под конкретный случай. Режим и сроки послеоперационного периода врач называет на консультации: они зависят от диагноза, размера дефекта и выбранного газа.