ФИО пациента (заполняется полностью)
Дата рождения
ФИО налогоплательщика (заполняется полностью)
ИНН налогоплательщика
Дата рождения налогоплательщика
ИНН пациента
Степень родства (если пациент и налогоплательщик разные лица)
За какой год оформляется вычет (если несколько, то перечислить через запятую)
Выдать мне на рукиОтправить почтой России
Телефон
Ваш e-mail
Комментарий
Справка готовится в течение 30-и рабочих дней с момента получения заявки от пациента.
* Отправка почтой (заказным письмом с уведомлением) производится во все субъекты РФ (кроме г.Москвы).
Согласен на обработку персональных данных
Заполните форму, и мы перезвоним вам в ближайшее время
Записаться на прием
Задать вопрос врачу
(Вы можете приложить не более 10 файлов)
Согласие на обработку персональных данных
Если Вы из другого города или страны, рекомендуем связаться с нами с помощью WhatsApp, Viber или Skype: +7(958)557-73-83