Большой FAQ о коррекции зрения: отвечает офтальмолог

Ниже – прямое сравнение видов коррекции (операций) с удобной сводкой по возможным осложнениям и применимости, плюс море других вопросов от профессиональных параноиков: от «что будет, если махнуть головой во время операции» до «а отдадут ли мне ткань, которую вынули из моего глаза» и «что будет в старости с моим зрением». На вопросы отвечает профессор, д.м.н. Шилова Татьяна Юрьевна.

– Что лучше: очки, линзы или лазерная коррекция?

Если вас полностью устраивают очки – сохраняйте спокойствие, коррекцию делать не нужно. Однако, если вы никогда не пробовали линзы, то стоит попробовать поносить их пару недель, чтобы понять, как мир будет выглядеть после коррекции. В 10-летней перспективе контактные линзы (даже однодневные) существенно опаснее коррекции по обратимым и необратимым побочным эффектам и осложнениям. Поэтому я рекомендую их только для ознакомления с дивным новым миром.

– Я решил остановиться на очках, но боюсь, что мне в лицо откроется подушка автомобиля и они станут контактными линзами. Что делать?

По моему хирургическому опыту, современные подушки безопасности не травмируют очкариков. Глаза и лицо обычно повреждаются осколками лобового стекла. Если вы беспокоитесь о сохранности очков, то подумайте про современные, с поликарбонатными линзами. Они невероятно прочные: на краш-тестах по ним машина ездит.

Если вы видите плохо и не надеваете очки, то вы теряете часть информации об окружающем мире и при этом создаёте дополнительную нагрузку на зрительный аппарат. Есть проблема – нужна оптическая коррекция. А испортить глаза очками можно, как один из наших коллег из клиники в г. Марбурге – он уснул в стеклянных очках за компьютером дома, упал лицом на клавиатуру, и осколок стекла вошёл в хрусталик. Мой партнёр Вальтер Секундо его оперировал: сначала заменили хрусталик, потом через год понадобилась трансплантация.

– Что ещё стоит знать про очки?

Интуитивно понятно, что очки должны быть по возможности максимально широкими, чтобы работало (хоть как-то) периферийное зрение. Тем не менее клинически пока не доказано, что эффект наблюдения через центр линз (а именно так смотрят большинство тех, кто носит очки) создаёт какие-то проблемы для механики глаза. В целом этого можно не бояться.

Выбор линз для очков всегда должен начинаться с визита к врачу-офтальмологу. Только специалист может выписывать рецепт на очки. Перед этим проверяется острота зрения, чтобы определить, какие оптические характеристики линз (диоптрии, расстояние между зрачками) подойдут в вашем случае. Выбор типа линз – один из главных этапов. Существуют пластиковые и стеклянные линзы, линзы с антибликовым покрытием, затемнённые, утончённые и т.п. – у каждого типа свой функционал.

Например, очки-хамелеоны (фотохромные) хороши для солнечного климата, сейчас их рекомендуют даже детям. Кроме того, «хамелеоны» можно использовать водителям, так как появились очковые линзы, которые затемняются за лобовым стеклом. На севере, где бликует снег (например, альпинистам для защиты от «снежной офтальмии») традиционно используются очки с поляризационным эффектом.

– А если контактные линзы, то какие лучше?

Однодневные линзы лучше двухнедельных, а те – лучше линз длительного ношения. Но все они довольно небезопасны в долговременной перспективе Основная опасность контактных линз (в плане существенной деградации или потери зрения) – это бактериальный кератит, то есть воспаление роговицы. Вы берёте линзу условно «грязными» руками, устанавливаете в глаз, поливаете почти что физиологическим раствором – и между линзой и роговицей образуется своего рода чашка Петри, где бактерии начинают бодро и очень активно размножаться. Именно поэтому во всех инструкциях к линзам пять-шесть раз написано о необходимости гигиены и о том, что делать, если глаз внезапно заболел, зачесался, покраснел или ещё что-то произошло.

– Что насчёт перфорированных очков?

Это очки с мелкими отверстиями. Здесь действует эффект камеры-обскура, эти очки за счёт существенного снижения светосилы пропускают в глаз только условно-параллельные лучи, что обеспечивает очень большую глубину резко изображаемого пространства. Они иногда могут быть полезны при нерегулярных оптических средах, но не являются «тренажёром». Гораздо более интересное их применение – трюк с псевдоаккомодацией. Когда у человека не работает фокусировка (аккомодация) хрусталика, а это возрастные изменения у людей пресбиопического возраста или же случаи имплантации искусственного хрусталика, то можно добиться за счёт уменьшения светорассеивания довольно хорошего эффекта для ряда случаев с такими очками.

– Какую близорукость и дальнозоркость можно корректировать и когда?

Близорукость любой степени можно и нужно корректировать, если она мешает жить. Возраст – от 18 лет до глубокой старости, но я часто рекомендую дождаться 21 года для окончания формирования стромы роговицы. С помощью факичных линз можно корректировать близорукость до -20 диоптрий в случае имплантации ICL (задняя камера глаза) и до -24 диоптрий в случае работы с передней камерой глаза (чуть более рискованно), это более инвазивная операция. Дальнозоркость лазером обычно корректируется до +6 диоптрий, дальше – линзы и другие методы (вроде замены хрусталика на искусственный). В общем случае, если у вас сильная близорукость или дальнозоркость, надо обязательно пройти диагностику – многое зависит от состояния роговицы и её толщины, универсального ответа нет.

– Какие бывают виды операций?

О разновидностях ФРК: каким методом ни соскабливай эпителий, отрезанный, он становится нежизнеспособным и под контактной линзой нужно ждать нарастания собственного в несколько слоёв. Чем больший минус или плюс был откорректирован ФРК, тем выше риск «хейза».

Современные эксимерные лазеры отличаются высокой точностью коррекции (в сравнении с другими методами), но и 6%-м шансом осложнений (это достаточно много). Основные осложнения связаны с наличием «крышечки», которая никогда не прирастает и держится только за счёт эпителия. Я бы категорически не рекомендовала LASIK при наличии альтернатив, пускай и более дорогих. Будут ограничения по активному спорту, высокая вероятность «синдрома сухого глаза», и самое главное – снижение биомеханических свойств роговицы. В Германии (это данные немецких коллег холдинга SMILE EYES ) последние два года почти не делается.

Слева – обычное расположение нервов. В центре – после процедуры LASIK или FLEX (где требуется вырез флэпа). Справа – после процедуры ReLEx SMILE. Пунктиром показаны границы лентикулы, сплошной линией – разрез, через который она вынимается из глаза.

– Можно ли рожать после лазерной коррекции?

Да, можно без ограничений. Любой метод лазерной коррекции зрения никак не влияет на роды. Даже наличие «крышечки» после LASIK не имеет значения. В СССР был миф про риски отслоения сетчатки при нагрузках (тяжелоатлетических, родах и т.п.) после коррекции – уже доказано, что это не так. В США был популярный миф о том, что женщинам с высокими степенями близорукости нужно рожать путём кесарева сечения, иначе будут проблемы со зрением. Тоже доказано, что это совсем не так. В целом и спортивное напряжение, и роды – это нормальные физиологические состояния. Основные ограничения связаны с состоянием сетчатки: если в ней есть зоны, опасные в плане отслоения (нужна их отграничительная лазеркоагуляция) или уже имеется отслоение сетчатки – тогда кесарево сечение.

Коррекция не делается в период беременности и на протяжении лактации. Я рекомендую подождать ещё пару месяцев после окончания кормления, чтобы полностью нормализовался гормональный фон.

– А что насчёт старческой дальнозоркости и её сочетания с коррекцией?

Один из самых распространённых мифов, что с возрастом «минус» перейдёт в «плюс» и тогда очки, возможно, не будут нужны. Это не так. Упрощая: в глазу есть две основные оптически сильные линзы – роговица и хрусталик. Здоровая роговица после 18 лет меняется незначительно и её оптическую силу можно считать постоянной. А вот хрусталик со своим связочным аппаратом отвечает за фокусировку вблизи и вдаль. В молодости он реагирует «быстро и гибко», а с возрастом начинает меняться. Меняется его плотность, конфигурация, размер, прозрачность. Он, опять же упрощая, становится менее эластичным и всё менее прозрачным. И если проблемы с его прозрачностью обычно аукаются после 60-70 лет, то пресбиопия (возрастная дальнозоркость) начинает появляться из-за изменения его эластичности уже после 40 лет. Причём годам к 50 – у всех без исключения людей. Затем этот эффект с возрастом усиливается, опять же – у всех без исключения. Процессу подвержены 100% людей независимо от того, какая у них оптика глаза – с близорукостью, дальнозоркостью, с наличием астигматизма или без.

Проявляется это так:

Таким образом, пресбиопия с каждым годом ослабляет аккомодацию глаза – способность к фокусировке на разные расстояния. В среднем, к 60 годам она утрачивается совсем. Коррекция зрения (любой тип) позволяет перейти от пунктов 2-4 к пункту 1. То есть эластичность хрусталика она никак не поменяет (это два несвязанных процесса, коррекция делается по роговице), но от двух пар очков вас избавит – глаз можно будет рассматривать, как здоровый, и затруднения проявятся только на близком расстоянии при полной коррекции вдаль.

Стоит ли делать коррекцию в возрасте 20, 30, 40 или 50 лет? В большинстве случаев стоит. При этом рефракционный хирург всегда учитывает возраст пациента при выборе алгоритма коррекции и способа. С пациентами пресбиопического возраста с прозрачными хрусталиками старше 45-50 лет обсуждается вопрос целесообразности полной коррекции близорукости, поскольку остаточная небольшая недокоррекция на одном (не ведущем глазу) или обоих глазах облегчила бы зрительную нагрузку для близи. Дальнозоркость и астигматизм всегда корригируют полностью, так как они мешают зрению и вдаль, и вблизи.

– Я очень боюсь того, что мне кто-то влезет лазером, а потом железкой в глаз. Можно под наркозом?

В теории можно, и иногда так даже делают, но я не рекомендую в стандартных случаях. Потенциального страха там всего 20-25 секунд, и на самом деле вы ничего не почувствуете и даже не увидите. Если окажется, что волнение у вас чрезмерное, мы дадим вам седативный препарат, который уменьшит эмоциональное напряжение.

– Я боюсь дёрнуть головой во время операции…

У вас не выйдет. Смарт-кровать довольно надёжно фиксирует голову. В случае эксимерной операции в фазу работы лазера действует автотрекинг со скоростной камерой, который следит за положением глаза и ведёт лазер соответствующим образом. В случае ReLEx-методов всё ещё надёжнее: глаз фиксируется пневмозахватом, у вас не появится желание двигать глазом, поскольку анестезия поверхности глаза довольно сильная. В случае падения давления в пневмозахвате ниже рекомендуемого лазер останавливается и позволяет продолжить операцию с места остановки. Во второй части ReLEx, когда речь идёт о мануальной части операции (извлечении лентикулы), всё тоже довольно просто: врач опирается вам на лоб, голова в специальном мягком захвате, плюс глаз дополнительно удерживается пинцетом, второй рукой. Случайно сделать рывок не получится. Кроме того, опытный хирург постоянно говорит с пациентом во время операции – примерно половина наших пациентов думают, что ещё идёт калибровка, когда уже всё заканчивается. В качестве дополнительного удобства мы даём вам в руки шарик-антистресс (по просьбе пациента это иногда рука медсестры), это позволяет исключить мелкую моторику. Ещё один важный момент – во время работы лазера пациент не должен разговаривать и шевелиться. Промежуток этот составляет всего 26 секунд! Независимо от того, какой минус мы корригируем: -1 диоптрию или -10 диоптрий. В течение этого времени – только 26 секунд – нужно смотреть на зелёный огонёк, который находится прямо перед глазом. Первые 15 секунд огонёк виден чётко, последующее время он виден нечётко или исчезает совсем. Это нормально – образовавшийся слой газовых пузырьков в роговице экранирует зелёный огонёк. Через 15-20 минут газовые пузырьки почти полностью рассасываются, и картинка настраивается.

– Я параноик. Лазер пришлось остановить, я не попал в 99,99% обычных операций. Что дальше?

В примерно 50% случаев можно будет продолжить штатно, но хирургу придётся делать небольшой разрез на точке остановки алмазным скальпелем (там образуется небольшой непрорезанный мостик). В части случаев (примерно 40%) нужно будет сделать широкий разрез, то есть сменить операцию со SMILE на FLEX – она более инвазивная, но качество коррекции то же. Такое было дважды за 8 лет в немецкой клинике, оба пациента не испытывали осложнений. Примерно в 10% случаев потребуется другой тип коррекции. Микроразрез в глазу сам по себе ни на что почти не влияет, ключевое изменение механики – именно извлечение вырезанной линзы-лентикулы и схлопывание образовавшейся полости. В общем, в случае сложного останова мы рекомендуем выжидать 2 часа до полного ухода газа из кавитационных пузырей – это нужно не только для того, чтобы хирург принял взвешенное решение и сделал диагностику ещё раз, не на лету, но и для того, чтобы пациент успокоился.

– А если прошивка лазера «сбойнёт» или процессор сломается – мне отрежет голову?

У лазера другие задачи. «Банкоматная» Windows обеспечивает только интерфейс, ключевые вещи делаются специализированным софтом. Ошибки контролируются механически – например, манометр пневмозахвата сразу же разрывает цепь и отключает лазер в случае снижения давления захвата. В этот момент лазер останавливается «автоматически», а софт записывает координаты остановки, чтобы вернуться и продолжить. Современные лазеры умеют находить место останова и продолжать операцию. В случае отключения питания в операционной срабатывают встроенные батареи лазера, даже стандартный медицинский ИБП операционного блока для этого не нужен, времени хватает на целую операцию. Эксимерный лазер дополнительно в начале каждого операционного дня требует калибровки – вырезает десяток калибровочных линз на специальной полимерной площадке. Перед операцией на каждом глазе лазерная система выполняет дополнительную самодиагностику, в случае отклонения хотя бы одного из параметров хирург не может начать процедуру. Но тем не менее у хирурга есть два способа управления лазером: нажатием педали (снять ногу – отключить лазер) и дополнительно на передней панели корпуса лазера существует кнопка экстренной остановки.

– Что с лицензиями?

Последние несколько лет основные производители лазеров требуют покупки отдельной лицензии для каждой операции. Сменные одноразовые части (конусы, прилегающие к глазу) поставляются вместе с пакетом лицензий. На каких-то лазерах это аппаратные ключи (карты), на других – комбинация букв и цифр, которые нужно заранее вбить в интерфейс. Для каждого типа операций и каждого отдельного глаза – отдельная лицензия.

Одна из самых сложных процедур лицензирования предусмотрена на VisuMax – в первую очередь производитель оборудования Carl Zeiss лицензирует докторa, он должен пройти тренинг на свиных глазах (WETLAB), затем должен сделать 50 глаз по технологии FLAP, 50 глаз по технологии FLEX и только после этого получает разрешение на использование технологии ReLEx SMILE.

Кстати, если вы планируете операцию SMILE, то вы всегда можете сделать запрос у компании Zeiss, есть ли у хирурга лицензия для этого.

Клиника может не получить ряд лицензий. Например, сначала новому врачу нужно провести с десяток учебных операций на свиных глазах, затем можно будет получить лицензии на FemtoLASIK, после набора опыта – на FLEX, и уже после примерно 70 операций в общей сложности – на ReLEx SMILE. Сразу делать сложные операции никто не даст.

– Как снизить риск осложнений?

Вот основные зависимости:

• От качества диагностики зависит риск кератэктазии и точность коррекции. Вероятность кератэктазии можно свести до минимума, используя ряд современных диагностических методик обследования роговицы: по кератотопограмме передней поверхности роговицы, по данным видеограмм волнового фронта, по ротационному трёхмерному сканированию по технологии Pentacam, по конфокальной микроскопии, по оптической когерентной томографии переднего отдела глаза, с помощью ультразвукового сканирования. Но подавляющее большинство офтальмологов России не имеет такого оборудования.

Кроме того, диагностика определяет вообще возможность и прогноз именно того метода операции, который вы будете делать.

Из-за недостаточно полного и квалифицированного обследования при отсутствии необходимого диагностического оснащения, или неправильного анализа полученных данных, или недостаточного знания данной патологии можно просто ошибиться.

• От точности захвата глаза конусом и установки маркерного луча зависит точность коррекции SMILE, в эксимере от выбранного режима (с учётом Eye-traker).
• От возможностей лазера (доступных асферических профилей, частоты и минимального импульса) – степень травмирования роговицы, точность коррекции.
• От психологических навыков врача – ваше спокойствие во время операции.
• От грамотности всех проверок по протоколу – исключение случайностей.
• От мануальных навыков и опыта хирурга – сепарирование и извлечение лентикулы, а также поведение при возникающих в ходе операции осложнениях. Например, неуверенные хирурги при коррекции SMILE часто увеличивают степень энергии лазера, чтобы лентикула отходила легче и используют увеличенные надрезы. Этот пункт тесно связан с предыдущим, в том числе настройками рабочей частоты и скважности импульса лазера для операции.
• От используемых медикаментов – реакции после операции, в том числе управление регрессом и появлением «хейза».
• От вашего иммунитета и правильности соблюдения режима – риски попадания инфекции и смещения флэпа (если делали LASIK). И как следствие – кератита, то есть воспаления роговицы. При коррекции SMILE ограничения всего в течение суток, при других видах коррекции – от 2 недель до месяца (не купаться, глаз не чесать, собаке лицо облизывать не давать).

Таким образом, при хорошей диагностике, даже начинающий хирург может провести операцию без сложностей. Но если что-то пойдёт не так (шанс 0,5%, напоминаю, что это статистика опытных хирургов), лучше, чтобы была возможность принять дальнейшее решение вместе с опытным коллегой. Именно поэтому начинающие специалисты первые 50-100 операций (после тренировки на свиных глазах) делают сами, но рядом находится ассистент с большим хирургическим опытом.

Технологически существуют специальные методы, которые позволяют проводить докоррекцию после лазерной коррекции, проведённой любым из существующих на сегодняшний день методов – для SMILE, FemtoLASIK, LASIK или ФРК. Как именно – решать врачу. На европейском конгрессе ESCRS в г. Копенгагене в прошлом году один из ведущих рефракционных хирургов в мире, практикующий в Лондоне – Дэн Рэнштайн делал доклад, в котором перечислил 5 различных методик докоррекции в разных случаях. Так что, если пациенту вдруг потребуется, есть из чего выбрать. После SMILE качество оптики на лазерах 6-го поколения стабильно выше, чем после LASIK или FemtoLASIK, вероятность побочных оптических эффектов существенно меньше. Когда мы планируем лазерную коррекцию, то рассчитываем на то, что эта процедура делается только раз в жизни. Процент докоррекции по обобщённой международной статистике для SMILE самый низкий на сегодня – около 0,5%. В специализированных клиниках у опытных врачей он существенно меньше. Повторюсь, конкретно у нас их не было, но вероятность исключать нельзя, а потому – это пока, скорее, вопрос опыта и везения.

– Как пойдёт операция?

Рассмотрим на примере ReLEx SMILE.

1. Вы обращаетесь в клинику и проводите комплексное диагностическое обследование, которое занимает по времени 1,5-2 часа. Оно проводится с исследованиями на большом количестве различных приборов, в том числе ряд исследований проводится с расширенным зрачком. Поэтому лучше выбрать удобный для вас день и приехать на общественном транспорте. За неделю до этого желательно снять мягкие контактные линзы (жёсткие – за 2-4 недели), так как ношение линз влияет на результаты некоторых измерений. В один день сделать диагностику и коррекцию не получится – нужно дождаться сужения зрачка. На следующий день можно назначать операцию, если после консультации хирурга не обнаружено противопоказаний для неё.

2. В день операции вы приходите в клинику в назначенное время, оформляете договорную часть, с вами проводят инструктаж, как вести себя во время операции и выдают набор, состоящий из всего, что необходимо до и после операции, измеряют артериальное давление. Иногда приходится подождать – но это не повод для беспокойства. Если вы чувствуете чрезмерное волнение, скажите об этом медицинской сестре – она выдаст вам волшебную успокоительную таблетку. В предоперационной комнате вас одевают в медицинскую одежду и шапочку и приводят в операционную. Подготовка к операции начинается в операционной.

3. Непосредственно перед операцией начинается местная капельная анестезия, вы ещё раз прослушиваете рассказ о том, что будет происходить во время коррекции и куда нужно