Первичная закрытоугольная глаукома

Содержание

1. Классификация закрытоугольной глаукомы
2. Причины возникновения
3. Симптомы и признаки
4. Диагностика
5. Лечение
6. Профилактика и прогноз

Понятие «глаукома» включает заболевания, которые объединяют определенные клинические признаки. К ним относятся: оптическая нейропатия, типичные изменения функции зрения (утеря центрального поля зрения и периферического), атрофия (экскавация) диска зрительного нерва, повышение внутриглазного давления.

В случае первичной закрытоугольной глаукомы фактором, влияющим на повышение ВГД, становится блокировка (полная или частичная) оттока внутриглазной жидкости из-за перекрытия угла передней камеры корнем радужки либо вследствие зрачкового блока.

Заболевание возникает у людей старше 40 лет, и с годами его частота только увеличивается, составляя примерно 20-30% от всех выявляемых случаев первичной глаукомы. У женщин его диагностируют в 4 раза чаще, чем у мужчин. Особенно часто первичная закрытоугольная глаукома встречается среди жителей Юго-Восточной Азии, эскимосов, китайцев. Патология имеет генетически обусловленную природу наследования, поэтому очень высокий риск возникновения заболевания имеют родственники первой линии из-за предрасполагающих анатомических особенностей строения органа зрения.

Крайне редко закрытоугольная глаукома развивается у лиц с миопией; больше ей подвержены люди, имеющие гиперметропическую рефракцию.

Классификация закрытоугольной глаукомы

Заболевание подразделяют по ряду факторов, обусловливающих те или иные его проявления.

1. По механизму блокировки угла передней камеры:

• Со зрачковым блоком
• С плоской радужкой
• С витреохрусталиковым блоком (злокачественная глаукома)
• С укороченным углом передней камеры («ползучая» глаукома)

2. По стадиям заболевания:

• Ранняя или первая
• Развитая – вторая
• Далеко зашедшая – третья
• Терминальная — четвертая

3. По клиническому течению:

• Латентная (скрытая)
• Подострый приступ
• Острый приступ
• Хронически текущая

Причины возникновения

Возникновение первичной закрытоугольной глаукомы обусловлено множеством факторов. Среди них — генетически детерминированные:

• Анатомические особенности органа зрения
• Характер и степень возрастных изменений дренажной системы глаза
• Особенности метаболических процессов
• Здоровье эндокринной и нервной систем

Немаловажная роль в развитии патологии принадлежит и анатомическим факторам:

• Иридохрусталиковая диафрагма в переднем положении
• Мелкая передняя камера (мельче нормы на 1 мм)
• Большой переднезадний размер хрусталика. Это становится причиной смещения его в течение жизни ближе к роговице, ослабления связочного аппарата и перемещения кпереди иридохрусталиковой диафрагмы, что делает более мелкой переднюю камеру
• Короткая внутриглазная ось. Это характерно для гиперметропической рефракции, переднему расположению хрусталика, небольшому диаметру роговицы.

Важная роль в возникновении глаукомы принадлежит повышению давления в задней камере, норма которого обусловлена подвижностью зрачка. Если зрачок расширен, это становится причиной складчатости корня радужки.

Таким образом, повышение в задней камере внутриглазного давления происходит по причине зрачкового блока; когда корень радужки перемещается кпереди — возникает ее бомбаж.

При соприкосновении радужки и задней поверхности роговичной оболочки с трабекулой и кольцом Швальбе, происходит блокировка угла передней камеры (УПК), что повышает внутриглазное давление. Когда заблокированным оказывается весь периметр УПК, возникает острый приступ глаукомы.

При глаукоме с плоской радужкой угол передней камеры блокируется постепенно, с нарушением оттока из нее жидкости, что вызывает повышение ВГД и делает радужку более плоской.

Способствующими этому факторами могут стать: переднее прикрепление радужки, расположение отростков цилиарного тела спереди, «клювовидный» профиль угла передней камеры, из-за чего уменьшается его объем.

«Ползучая» глаукома возникает по причине давления радужки на трабекулярную ткань и возникновения передних синехий, вызывающих повышение ВГД.

Механизм возникновения глаукомы с витреохрусталиковым блоком не изучен до сих пор. Предположительно, в глазах с гиперметропией при большом размере хрусталика есть анатомическая связь между ним, цилиарными отростками и передней поверхностью стекловидного тела. Естественный отток жидкости в стекловидное тело и в ретровитреальное пространство, становится причиной формирования дополнительных полостей, которые отдавливают кпереди витреохрусталиковую диафрагму. Это ведет к закрытию угла передней камеры, развитию гониосинехий, блоку угла. Ситуация принимает форму постоянного острого приступа. Чаще всего злокачественная глаукома начинается после антиглаукоматозных операций, хотя может развиться и спонтанно.

Симптомы и признаки

Самой распространенной формой заболевания, считается глаукома со зрачковым блоком. На ее долю приходится до 80% всех случаев патологии, которая преимущественно поражает женщин.

Она отличается приступообразным течением и не имеет симптомов в латентном периоде. Только биомикроскопическое исследование способно выявить некоторое обмеление передней камеры, небольшое смещение радужки и иридохрусталиковой диафрагмы кпереди.

Внутриглазное давление не увеличено. Вне острой ситуации, возникает хронический тип закрытия угла. Часто такая глаукома проявляется в виде острого или подострого приступа.

Острый приступ имеет сложное циклическое развитие, в котором принято различать пять фаз, каждая из которых протекает по своему сценарию.

В пусковой, первой фазе происходит перекрытие угла передней камеры корнем радужки, вследствие чего начинается ее бомбаж. Постепенно угол камеры перекрывается во всех еще имеющих просвет сегментах.

В фазе компрессии, следующей, бомбаж радужки продолжает усиливаться и отток жидкости из камеры прекращается. Влага из угла начинает оттекать через Шлеммов канал, что еще больше прижимает радужку к корнеосклеральной зоне, при этом смещается трабекула, закрывая проход в синус. Это становится причиной резкого подъема ВГД. Зрение пораженного глаза быстро ухудшается, возникает нестерпимая боль вокруг глаза и в нем, при взгляде на источник света возникают радужные ореолы. Офтальмологический осмотр в этот момент, выявляет инъекции лимбальную и конъюнктивальную, отечный эпителий и строму роговицы, с низкой чувствительностью; расширение зрачка, периферический иридокорнеальный контакт, мелкую переднюю камеру, бомбаж радужки. Проведение гониоскопии, обнаруживает закрытый полностью угол. Тонометрия подтверждает нарастание ВГД.

В реактивной, третьей фазе все симптомы усиливаются. Из-за раздражения нервных рецепторов радужки, медиаторы воспаления выбрасываются в жидкость передней камеры, проницаемость сосудов усиливается. В радужке развивается отек. Большое количество белка делает жидкость передней камеры мутной. Уровень ВГД значительно возрастает. Обнаруживается отек диска зрительного нерва, вены расширены. Больные ощущают тошноту, возникает рвота.

В фазе странгуляции, четвертой, из-за нарушения кровообращения, а также механического воздействия, развивается асептическое воспаление и происходит некроз. Процесс протекает с характерными для острого приступа глаукомы проявлениями. К ним относят: атрофию радужки (очагом или сегментами), дислокацию зрачка и расширение его с отсутствием реакций (зрачковых и аккомодационных), возникновение по зрачковому краю задних синехий, гониосинехий, блокирующих угол передней камеры. Из-за выраженной реакции воспаления области зрачка и в передней камере часто откладывается значительное количество фибрина (фибринозного экссудата). Во избежание ошибок диагностики, проводят дифференцирование подобной симптоматики с передним увеитом, который сопровождается повышением ВГД.

Фаза обратного развития, пятая, протекает со значимым уменьшением продукции камерной жидкости. Давление несколько падает, бомбаж радужки ослабевает, она смещается кзади, угол камеры частично открывается. Хотя, при выраженных гониосинехиях это практически невозможно. После приступа, навсегда могут остаться: расширение зрачка и его деформация, атрофия сегментов радужки, гониосинехии.

При возникновении подострого приступа глаукомы, яркой клинической ее картины не возникает. Больные отмечают периодически происходящее выпадение сегментов поля зрения. Вокруг источников света, они иногда видят радужные ореолы, свидетельствующие об отеке роговичного эпителия. Возможен дискомфорт в глазах, головная боль, некоторое расширение зрачка. Угол камеры частично закрыт. Уровень ВГД достаточно высок.

Глаукома с относительным зрачковым блоком имеет хроническое течение и развивается из-за неоднократных подострых и острых приступов, как ответ на синехиальную блокаду угла камеры, а также дегенеративных поражений тканей цилиарного тела и зоны дренажа.

Если имеет место стойкое повышение внутриглазного давления, данная форма заболевания в своем течение становится похожа на течение первичной открытоугольной глаукомы.

Первичная закрытоугольная глаукома с плоской радужкой диагностируется при закрытом углу передней камеры, которая имеет нормальную глубину, а бомбаж радужки отсутствует. В этом случае, также имеет место атипичное переднее расположение отростков цилиарного тела. Данная форма характерна для людей молодого возраста, что отличает ее от глаукомы со зрачковым блоком, которая может развиться у лиц любого возраста. Острый приступа возникает при расширении зрачка, в результате которого корень радужки закрывает угол передней камеры. Особенностью ее является абсолютная неэффективность иридэктомии, а применение миотиков имеет высокий гипотензивный результат.

«Ползучая» с укороченным углом является редкой формой заболевания (только 7-12% случаев от общего числа). Чаще диагностируется у женщин. Развивается при постепенно прогрессирующей блокады УПК синехиями. Основная ее особенность – частое отхождение радужки от трабекулы или склеральной шпоры, из-за чего возникают разной высоты гониосинехии. Их возникновение становится причиной «переползания» радужки на трабекулу, что образует препятствие оттока влаги из камеры.

Эта форма обычно имеет хроническое течение с эпизодами аналогичными подострому приступу. Отсутствие адекватного лечения приводят к возникновению типичных изменений ДЗН с дефектами полей зрения.

Злокачественная с витреохрусталиковым блоком выявляется довольно редко. Но она имеет очень тяжелое течение и неблагоприятный прогноз. Ее обычным признаком являются: зрачковый блок (относительный или абсолютный), мелкая передняя камера, полностью закрытый УПК и высокое внутриглазное давление. Длина глаза при миотической или спонтанной ее формах как правило, меньше 22 мм. Применение препаратов-миотиков вызывает смещение иридохрусталиковой диафрагмы кпереди, зрачковый блок усиливается, что становится причиной дальнейшего повышения ВГД.

Когда возникновение злокачественной глаукомы обусловлено антиглаукоматозными операциями, она имеет характерные особенности. Выраженность фильтрационного вала слабая, выявляется отсутствие передней камеры, либо ее обмеление (иногда имеет щелевидную форму и сохраняется в области зрачка). Корнеохрусталиковый контакт обнаруживается в случае выраженной клинической картины глаукомного процесса, который сопровождается образованием передних синехий. Проведение гониоскопии выявляет отростки цилиарного тела в базальной колобоме радужки, которые развернуты кпереди и зачастую соприкасаются с хрусталиковым экватором. Диск зрительного нерва атрофичен и бледен, дополнительные полости в стекловидном теле обнаруживаются с трудом, по краю ДЗН возможны стриарные геморрагии.

Диагностика

Сбор анамнеза является первой фазой диагностического процесса первичной закрытоугольной глаукомы. Он очень важен, так как заболевание имеет волнообразное течение, без жалоб в промежутках между приступами. Симптомы появляются только в подостром и остром приступах патологии. Заболевание двустороннее, правда приступ редко возникает сразу на обоих глазах.

Как правило, данные анамнеза, указывают на стрессовую ситуацию, как основную причину приступа. Также, зачастую он развивается при перевозбуждении, длительной работе с наклоненной головой, при большом количестве выпитой жидкости, медикаментозном мидриазе, переохлаждении. Среди дополнительных жалоб: головная боль, кишечные расстройства, тошнота, рвота.

Назначаемые физикальные исследования включают:

• Наружный осмотр для оценки общего состояния глаз
• Визометрию и периметрию для исследования функции зрения
• Биомикроскопию, которая выявляет состояние внутренних структур (слизистой, роговицы, радужки, зрачка и его реакции на свет). Кроме того, с ее помощью исследуется глубина передней камеры, объем внутриглазной жидкости, прозрачность хрусталика и стекловидного тела

Также необходимы инструментальные исследования, которые включают проведение гониоскопии, офтальмоскопии, ультразвуковых биометрических исследований и биомикроскопии.

Характерные особенности диагностика различных форм закрытоугольной глаукомы:

Со зрачковым блоком

Симптомы отсутствуют, лишь выполнив биомикроскопию выявляется некоторое обмеление передней камеры, что обусловлено смещением кпереди иридохрусталиковой диафрагмы.

При латентном течении глаукомы диагноз носит ретроспективный характер, который основан на состоянии парного, перенесшего приступ глаза. В отсутствии острого приступа, ситуацию трактуют, как анатомическую аномалию органа зрения.

Подострый приступ этой формы глаукомы диагностируется по очень скудным данным: легкому затуманиванию зрения, разноцветным кругам вокруг источника света, неприятному ощущению в глазу. В редких случаях такая симптоматика сопровождается головной болью или болью в надбровье. Осмотр выявляет небольшую инъекцию, незначительный отек роговицы, легкое расширение зрачка.

При этом, гониоскопия обнаруживает различную степень блокады угла передней камеры. Тонометрия — значительное повышение ВГД из-за задержки в камере жидкости. Подострый приступ видимых последствий обычно не оставляет.

Острый приступ, как правило, не вызывает затруднений в диагностировании. Пациент указывает на боль в глазу и в надбровье с соответствующей стороны. Он отмечает резкое, зачастую значительное снижение зрения.

Офтальмологический осмотр выявляет застойную инъекцию, иногда с отеком конъюнктивы. Роговица непрозрачна и отечна, изредка с буллезными поражениями и сниженной чувствительностью. Передняя камера утеряла свою глубину и иногда обнаруживается лишь в зрачковой области. Внутриглазная жидкость часто меняет прозрачность, так как содержание в ней белка резко увеличивается. Радужка гиперемирована со стушеванным рисунком. Зрачок неправильной формы и паралитически расширен.

С укорочением угла («ползучая»)

Эта форма глаукомы не имеет системного течения. Особенности гониоскопического исследования выражаются в замене вершины угла с цилиарного тела на корень радужки. Ход световой фокальной линии попадает не смещаясь на радужку.

С плоской радужкой

Данная форма протекает при закрытом углу передней камеры и типичном прикреплении радужки — плоским. Подобное строение радужной оболочки является причиной обмеления передней камеры на периферии, при ее центре с относительной глубиной.

С витреохрусталиковым блоком

Это злокачественная форма глаукомы, диагностировать которую очень сложно и важно. При ее спонтанном течение всегда выявляется закрытый угол, мелкая камера, высокое внутриглазное давление и относительный блок зрачка. Как правило, заболевание выявляется случайно.

После антиглаукомных операций

Заболевание является злокачественным и сопровождается:

• Разной выраженности смешанной инъекцией.
• Отсутствием наружной фильтрации по созданным путям оттока.
• Мелкой передней камерой (щелевидная или сохраняется только в зрачковой области).

Назначение гониоскопии выявляет соприкасающиеся с хрусталиковым экватором, направленных кпереди отростков цилиарного тела в просвете базальной колобомы. Очень высокое или значительно повышенное внутриглазное давление. При прозрачных роговице и хрусталике, биомикроскопия выявляет свободные зоны в стекловидном теле. УЗИ-сканирование добавляет к полученной информации переднее положение иридохрусталиковой диафрагмы и цилиарного тела, жидкость в камерах стекловидного тела, изменение глубины и формы задней камеры.

Дифференциальную диагностику первичной закрытоугольной глаукомы при остром приступе проводят с иридоциклитом, мигренью, гипертоническим кризом, острым животом, желудочно-кишечной инфекцией.

Злокачественную послеоперационную глаукому необходимо дифференцировать с синдромом мелкой передней камеры.

Лечение

Злокачественная глаукома, острый приступ глаукомы и невозможность снизить ВГД являются показанием к госпитализации пациента в профильное медучреждение.

В качестве первой помощи при остром приступе глаукомы, до приезда неотложной помощи, можно принять солевое слабительное, организовать горячую ножную ванну, поставить горчичник на область затылка.

Медикаментозное лечение пациента при хроническом течение заболевания, включает: применение глазных капель пилокарпина; бетта-блокаторов (Тимолол, Бетаксолол, Проксодолол); ингибиторов карбоангидразы (Бринзоламид, Дорзоламид).

Иногда назначают комбинированные препараты, к примеру, Фотил (Тимолол + Пилокарпин). С целью купирования острого приступа, как правило, применяют местные бетта-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, Пилокарпин. Системно назначают Маннитол и Ацетазоламид.

В качестве лечения злокачественной глаукомы, применяют препараты местного действия: циклоплегики (Атропин), бетта-блокаторы, альфа-адреностимуляторы (Клонидин), ингибиторы карбоангидразы (Бринзоламид), противовоспалительные стероидные средства (Дексаметазон), нестероидные противовоспалительные препараты (Диклофенак, Индометацин).

Системно назначают Маннитол, Ацетазоламид плюс препараты калия.

Когда в анамнезе пациента значится острый или подострый приступ закрытоугольной глаукомы, на парном не пострадавшем глазу проводится профилактическая лазерная иридэктомия. Если течение заболевания латентное без приступов глаукомы, эту процедуру выполняют на обоих глазах для их предотвращения. Хотя, 15-25% случаев эта мера оказывается бессильной.

В случае злокачественной глаукомы необходимость в лазерной иридэктомии сохраняется даже в тогда, когда при уже выполненной антиглаукомной операции иридотомическое отверстие было сформировано. Вместе с тем, лазер применяют при выполнении гиалоидотомии, циклофотокоагуляции.

Невозможность нормализовать ВГД или купировать приступ медикаментозными препаратами и лазерной хирургией является показанием для проведения хирургического лечения.

Операцией выбора при этом становится синустрабекулэктомия или один из ее многочисленных вариантов. Также эффективными в начальных стадиях считаются иридоциклоретракции по Краснову и дренирование задней камеры по Тахчиди.

Когда существует риск блокады созданных путей оттока грубыми рубцами, применяют антиметаболиты и цитостатики. В случае неблагоприятного исхода синустрабекулэктомии и применения антиметаболитов, показана установка дренажных систем.

При послеоперационной злокачественной глаукоме, может быть применено несколько вариантов оперативной тактики: хирургия стекловидного тела (лазерный витреолизис); экстракция хрусталика (факоэмульсификация); комбинированная хирургия (витроленсэктомия).

Пациенты с закрытоугольной формой глаукомы после лечения нуждаются в динамическом диспансерном наблюдении, со строгим контролем течения заболевания и предупреждение обусловленных им необратимых изменений.

Дополнительно об общих методах лечения глаукомы можно прочитать на этой странице.

Профилактика и прогноз

Чтобы не усугублять течение заболевания и предотвратить развитие острого приступа, людям с закрытоугольной глаукомой, необходимо придерживаться определенных рекомендаций:

• Не оставаться длительно в темноте с открытыми глазами
• Не заниматься деятельностью в положении наклона головы и туловища
• Избегать контрастной смены температур
• Избегать переохлаждения
• Не посещать парные и сауны
• Отказаться от тяжелой физической работы и спорта

Также стоит исключить или ограничить курение и алкоголь; не пить жидкость в больших объемах, стараться избегать эмоциональных нагрузок.

Ранняя диагностика и адекватное лечение заболевания, делает прогноз для зрения относительно благоприятным, особенно при хроническом и латентном течении глаукомы. В случае возникновения приступов, прогноз менее благоприятный из-за быстрого прогрессирования процесса при каждом приступе. При глаукоме злокачественного течения прогноз неблагоприятный.