Первичная закрытоугольная глаукома

Что делать прямо сейчас, если подозреваете приступ

Когда срочно. Резкая боль в глазу и половине головы, зрение затуманилось, вокруг лампы радужные круги, глаз покраснел, подташнивает или началась рвота — это картина острого приступа. Острый приступ — неотложное состояние, и неотложная офтальмологическая помощь нужна в тот же час, а не утром.

1. Вызовите скорую помощь или отправляйтесь в офтальмологический стационар. Скажите, что речь о приступе глаукомы и резкой боли в глазу с потерей зрения.
2. Соберите список принимаемых лекарств, выписки и данные прежних измерений внутриглазного давления: врач увидит их сразу.
3. Не капайте препараты, оставшиеся от прежних назначений. При витреохрусталиковом блоке миотики усиливают зрачковый блок и поднимают давление ещё выше.
4. Не делайте горячих ножных ванн, не ставьте горчичники, не принимайте солевые слабительные. Пользы при закрытом угле от них не ждут, а потраченное на процедуры время работает против зрительного нерва.

Что происходит с глазом и кто в группе риска

Глаукому объединяют четыре признака: оптическая нейропатия, атрофия (экскавация) диска зрительного нерва, повышение внутриглазного давления и сужение поля зрения вплоть до потери центрального. При закрытоугольной форме давление растёт по механической причине — жидкость не находит выхода, потому что угол между радужкой и роговицей закрыт полностью или частично.

Заболевают люди старше 40 лет, и с годами частота растёт: на эту форму приходится 20–30 % случаев первичной глаукомы. У женщин её диагностируют в 4 раза чаще, чем у мужчин. Чаще болеют жители Юго-Восточной Азии, китайцы, эскимосы. Природа заболевания генетически обусловлена, поэтому у родственников первой линии риск высок — им передаются те же анатомические особенности строения глаза. При близорукости эта форма развивается крайне редко, при дальнозоркости (гиперметропии) заметно чаще.

К факторам риска относят возраст 40–60 лет и старше, дальнозоркость, мелкую переднюю камеру с крупным хрусталиком, в том числе при начинающейся катаракте, женский пол и глаукому у близких родственников. Отдельно стоит вторичное закрытие угла после травмы глаза, воспаления или при новообразованных сосудах радужки на фоне сахарного диабета: это другое заболевание со своей тактикой, а речь здесь о первичной форме.

Классификация закрытоугольной глаукомы

Форму записывают в диагноз по трём основаниям сразу: по механизму закрытия угла, по стадии и по течению. От первого зависит выбор лечения, от второго и третьего — срочность.

По механизму закрытия угла

• Со зрачковым блоком
• С плоской радужкой
• С витреохрусталиковым блоком (злокачественная глаукома)
• С укороченным углом передней камеры («ползучая» глаукома)

По стадиям

1. Ранняя, или первая
2. Развитая, вторая
3. Далеко зашедшая, третья
4. Терминальная, четвёртая

По клиническому течению

• Латентная (скрытая)
• Подострый приступ
• Острый приступ закрытоугольной глаукомы, который в диагнозе и выписках могут записать как острую глаукому
• Хронически текущая

Причины возникновения

Причины глаукомы этого типа сводятся к двум группам: врождённое строение глаза, при котором угол изначально узкий, и события, которые захлопывают этот угол окончательно. Первое объясняет, почему болезнь наследуется, второе — почему приступ начинается в конкретный вечер.

Генетические и анатомические факторы

Наследственность задаёт анатомию глаза, характер возрастных изменений дренажной системы, обмен веществ и состояние эндокринной и нервной систем. На этом фоне работают собственно анатомические предпосылки.

• Иридохрусталиковая диафрагма в переднем положении
• Мелкая передняя камера, мельче нормы примерно на 1 мм
• Большой переднезадний размер хрусталика. С годами он смещается ближе к роговице, связочный аппарат ослабевает, диафрагма уходит кпереди и камера мелеет ещё сильнее
• Короткая внутриглазная ось, характерная для гиперметропии, вместе с передним расположением хрусталика и небольшим диаметром роговицы

Как развивается приступ

Давление в задней камере зависит от подвижности зрачка. Расширенный зрачок собирает корень радужки в складки, а при зрачковом блоке жидкость перестаёт проходить через зрачок, давление позади радужки растёт и выгибает её вперёд — это и есть бомбаж радужки. Выгнутая радужка прижимается к трабекуле и кольцу Швальбе, наступает блокировка угла, дренажный угол перестаёт пропускать влагу, и внутриглазное давление поднимается. Когда перекрыт весь периметр угла передней камеры, развивается острый приступ глаукомы.

Симптомы и признаки

Вне приступа закрытый угол почти не даёт о себе знать, и это главная ловушка болезни. Жалобы появляются только в подостром и остром приступе, поэтому симптомы приступа стоит знать заранее — особенно тем, у кого в семье уже была глаукома.

Что бывает до приступа и без него

На форму со зрачковым блоком приходится до 80 % всех случаев, страдают от неё преимущественно женщины. В латентном периоде симптомов нет: биомикроскопия находит обмеление передней камеры и небольшое смещение иридохрусталиковой диафрагмы кпереди, внутриглазное давление при этом не увеличено. Такую глаукому обычно обнаруживают уже по приступу.

Предупреждением служит подострый приступ. Человек замечает периодическое выпадение сегментов поля зрения, радужные ореолы вокруг источников света (признак отёка роговичного эпителия), дискомфорт в глазу, головную боль, небольшое расширение зрачка. Угол закрыт частично, давление высокое. Видимых последствий такой эпизод обычно не оставляет, но риск острого приступа после него реален.

Если приступы повторяются, угол блокируют синехии, страдают цилиарное тело и зона дренажа, и течение становится хроническим. Когда повышенное давление делается стойким, картина похожа на первичную открытоугольную глаукому, а тактику выбирают неверно, если угол не осмотрели при гониоскопии.

Что чувствует пациент при остром приступе

Жалобы при остром приступе однотипны, и именно они приводят человека к врачу или в приёмное отделение.

• Нестерпимая боль в глазу и вокруг него, часто с иррадиацией в надбровье и половину головы
• Головная боль
• Быстрое снижение зрения, туман перед глазом
• Радужные ореолы вокруг источников света
• Покраснение глаза
• Тошнота и рвота, иногда расстройство кишечника — из-за них приступ путают с отравлением или гипертоническим кризом

Врач видит застойно инъецированный глаз, иногда с отёком конъюнктивы, отёчную непрозрачную роговицу со сниженной чувствительностью, мелкую переднюю камеру и мутную от белка влагу, гиперемированную радужку со стушёванным рисунком и паралитически расширенный зрачок неправильной формы. Гониоскопия обнаруживает полностью закрытый угол, тонометрия подтверждает рост давления, на глазном дне бывает отёк диска зрительного нерва с расширенными венами.

Приступ развивается циклично, и каждая следующая фаза оставляет больше необратимых изменений: от отёка радужки до асептического воспаления и некроза. После тяжёлого приступа навсегда могут остаться расширенный и деформированный зрачок, атрофия сегментов радужки, гониосинехии, блокирующие угол. Поэтому счёт идёт на часы.

Редкие формы и что они меняют в тактике

Глаукому с плоской радужкой ставят, когда угол передней камеры закрыт, глубина камеры нормальная, бомбаж радужки отсутствует, а отростки цилиарного тела расположены атипично спереди. Угол закрывается постепенно, отток жидкости нарушается, давление растёт. Форма характерна для молодых, приступ начинается при расширении зрачка, когда корень радужки закрывает угол. Тактика отличается принципиально: иридэктомия здесь неэффективна, зато миотики дают выраженный гипотензивный эффект.

«Ползучая» форма с укороченным углом встречается редко, на неё приходится 7–12 % случаев, чаще у женщин. Радужка постепенно «переползает» на трабекулу, и гониосинехии разной высоты перекрывают путь влаге. Течение хроническое, с эпизодами, похожими на подострый приступ. Ярких приступов можно и не дождаться, а диск зрительного нерва и поля зрения тем временем страдают. Поэтому форму отслеживают регулярной гониоскопией, не дожидаясь боли.

Злокачественная глаукома с витреохрусталиковым блоком выявляется редко, течёт тяжело, прогноз при ней неблагоприятный. Признаки — зрачковый блок, мелкая передняя камера, полностью закрытый угол и высокое давление; длина глаза при миотической и спонтанной формах обычно меньше 22 мм. Чаще всего эта форма начинается после антиглаукоматозных операций. Фильтрационный вал тогда выражен слабо, передняя камера резко обмелела или сохранена только у зрачка, гониоскопия находит развёрнутые кпереди отростки цилиарного тела у экватора хрусталика, а УЗИ — полости в стекловидном теле. Миотики при этой форме вредят, они усиливают зрачковый блок. Капать прежние назначения самостоятельно опасно: лечение идёт в стационаре и нередко требует вмешательства на стекловидном теле.

Чем закрытоугольная глаукома отличается от открытоугольной

Названия похожи, а болезни ведут себя по-разному, и от механизма зависит и срочность, и выбор лечения. Начинайте читать таблицу со строки о срочности: именно она определяет, что делать в первые часы.

Практический вывод для читателя один: при открытом угле время на подбор капель есть, при закрытом счёт идёт на часы. И капли для расширения зрачка, которые при открытом угле применяют без особой опаски, при закрытом способны запустить приступ.

Диагностика

Диагностика закрытоугольной глаукомы начинается с опроса и заканчивается осмотром угла: ключевой метод диагностики здесь гониоскопия, без неё форму глаукомы установить нельзя. Болезнь двусторонняя, но приступ редко развивается сразу на обоих глазах, поэтому парный глаз всегда осматривают отдельно.

Опрос и провоцирующие факторы

Анамнез здесь важнее обычного: течение волнообразное, между приступами жалоб нет, и в латентном периоде диагноз нередко ставят ретроспективно — по состоянию парного глаза, который приступ уже перенёс. Врач целенаправленно спрашивает о событиях, которые способны спровоцировать приступ.

• Стрессовая ситуация или сильное перевозбуждение
• Длительная работа с наклонённой головой
• Большое количество выпитой за раз жидкости
• Медикаментозный мидриаз, в том числе капли для расширения зрачка перед осмотром
• Переохлаждение
• Долгое пребывание в темноте с открытыми глазами

Методы обследования

Физикальная часть отвечает на вопрос, пострадала ли функция зрения, инструментальная — на вопрос, что происходит с углом и диском зрительного нерва.

• Наружный осмотр для оценки общего состояния глаз
• Визометрия и периметрия для исследования функции зрения
• Биомикроскопия: состояние роговицы, радужки, зрачка и его реакции на свет, глубина передней камеры, прозрачность хрусталика и стекловидного тела
• Гониоскопия — прямой осмотр угла передней камеры, ключевой метод для диагностики глаукомы закрытоугольного типа
• Тонометрия, измерение внутриглазного давления
• Офтальмоскопия и оптическая когерентная томография для оценки диска зрительного нерва и слоя нервных волокон
• Ультразвуковая биометрия: длина глаза, положение хрусталика и иридохрусталиковой диафрагмы

Что говорит пациент и что видит врач

Читать таблицу удобно слева направо: по жалобе выбираете строку, правый столбец показывает, чем врач её подтверждает или отвергает. Строка без жалоб — самая опасная, её находят только на осмотре.

Дифференциальная диагностика

Острый приступ закрытоугольной глаукомы разводят с иридоциклитом, мигренью, гипертоническим кризом, острым животом и желудочно-кишечной инфекцией: тошнота и рвота уводят диагностику от глаза, и человек теряет часы в непрофильном отделении. Злокачественную послеоперационную глаукому дифференцируют с синдромом мелкой передней камеры, а симптоматику реактивной фазы — с передним увеитом. Решающий аргумент один и тот же: состояние угла при гониоскопии и уровень внутриглазного давления.

Лечение

Лечение закрытоугольной глаукомы строится по срочности. Острый приступ, злокачественная форма и невозможность снизить давление — показания к госпитализации в профильное отделение. Хроническое течение ведут амбулаторно: капли, затем лазерное лечение, при неудаче хирургия.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия решает две задачи: сбить давление при приступе и удержать его при хроническом течении. Приступ купируют в стационаре под контролем врача. Глазные капли и системные препараты подбирает офтальмолог: группы для хронического течения, купирования приступа и злокачественной формы различаются, а дозы с кратностью назначают индивидуально. Таблица показывает только логику выбора — какой группой врач работает при той или иной форме.

Лазерная иридэктомия

Если в анамнезе был острый или подострый приступ, на парном непострадавшем глазу выполняют профилактическую лазерную иридэктомию, её же называют лазерной иридотомией: отверстие в радужке уравнивает давление в камерах и снимает зрачковый блок. При латентном течении без приступов её делают на обоих глазах. Мера работает не всегда — в 15–25 % случаев угол закрывается и после неё, поэтому наблюдение не отменяется. При злокачественной глаукоме иридэктомия нужна даже тогда, когда иридотомическое отверстие уже сформировано во время антиглаукомной операции; лазером выполняют также гиалоидотомию и циклофотокоагуляцию.

Хирургическое лечение

Показание к операции простое: давление не удаётся нормализовать, а приступ купировать ни каплями, ни лазером.

• Синустрабекулэктомия и её варианты — операция выбора
• Иридоциклоретракция по Краснову и дренирование задней камеры по Тахчиди на начальных стадиях
• Антиметаболиты и цитостатики, когда есть риск, что созданные пути оттока заблокируют грубые рубцы
• Дренажные системы при неблагоприятном исходе синустрабекулэктомии
• При послеоперационной злокачественной глаукоме — хирургия стекловидного тела (лазерный витреолизис), факоэмульсификация хрусталика, комбинированная витроленсэктомия

После лечения пациента с глаукомой берут на динамическое диспансерное наблюдение: контролируют давление, поле зрения и состояние диска зрительного нерва, чтобы не пропустить новые необратимые изменения. Дополнительно об общих методах лечения глаукомы можно прочитать на этой странице.

Как подготовиться к приёму офтальмолога

Приём при узком угле плотный: нужны гониоскопия, тонометрия и осмотр глазного дна, а на восстановление вашей истории времени почти нет. Принесите её готовой.

Что взять с собой

• Список всех препаратов с названиями: капли, таблетки от давления, спазмолитики, средства от аллергии
• Выписки и заключения прежних осмотров, протоколы операций на глазах
• Данные прежних измерений внутриглазного давления, распечатки периметрии и ОКТ, если они есть
• Очки или рецепт на них; контактные линзы лучше снять заранее

Рассказать стоит о главном: были ли эпизоды боли в глазу с туманом и радужными кругами, сколько они длились и чем закончились; есть ли глаукома у родителей, братьев и сестёр; капали ли вам когда-нибудь средства для расширения зрачка и как глаз на них отреагировал. Если на приёме планируется мидриаз, предупредите о мелкой передней камере или подозрении на закрытый угол заранее.

Вопросы, которые имеет смысл задать: какой у меня механизм закрытия угла и что он меняет в лечении, нужна ли лазерная иридэктомия и на каком глазу, как часто контролировать давление и поле зрения, какие лекарства мне теперь нельзя и что говорить об этом другим врачам.

Если эпизоды боли с туманом уже были, записаться на приём стоит в ближайшие дни, не дожидаясь плановой диспансеризации. При подозрении на приступ правило другое: немедленно обратиться к офтальмологу или вызвать скорую.

Записаться к офтальмологу

Жизнь с узким углом после диагноза

Пока угол закрыт частично, задача одна: не провоцировать расширение зрачка и прилив крови к голове. Эти правила действуют постоянно, а не только в первые недели после диагноза.

• Не оставаться долго в темноте с открытыми глазами: вечером включайте свет, не сидите перед экраном в тёмной комнате
• Не работать с наклоном головы и туловища
• Избегать контрастной смены температур и переохлаждения
• Не посещать парные и сауны
• Отказаться от тяжёлой физической работы и силового спорта
• Ограничить курение и алкоголь, не пить жидкость большими объёмами, избегать эмоциональных перегрузок

Лекарства. Предупреждайте о диагнозе любого врача, который выписывает вам препараты. У средств с антихолинергическим и мидриатическим действием (часть противоаллергических, спазмолитиков, антидепрессантов, препаратов для наркоза) в инструкции стоит предупреждение о закрытоугольной глаукоме, и расширение зрачка каплями перед осмотром тоже обсуждают заранее.

Поездки и вождение. Сам перелёт угол не закрывает. Но назначенные капли и выписку держите в ручной клади, а сроки дальней поездки после недавнего приступа или операции согласуйте с офтальмологом. В сумерках зрачок расширяется, а поле зрения при глаукоме бывает сужено. Поэтому дальние маршруты планируйте на светлое время и честно оценивайте, видите ли вы разметку и пешеходов.

Прогноз зависит от того, дошло ли дело до приступов. При хроническом и латентном течении ранняя диагностика и адекватное лечение делают прогноз для зрения относительно благоприятным. Приступы ухудшают его: каждый из них ускоряет процесс. При злокачественном течении прогноз неблагоприятный.