Косоглазие у детей: диагностика и лечение

Почему косоглазие нельзя пересидеть

Косоглазие не косметическая особенность. Когда один глаз смотрит мимо цели, мозг получает два несовпадающих изображения и решает конфликт радикально: подавляет картинку косящего глаза. Глаз, который мозг «выключил», перестаёт развиваться, так формируется амблиопия.

Сроки здесь решают: зрительная система созревает примерно к 7-8 годам. Амблиопия, пойманная в этом окне, лечится окклюзией, аппаратными методиками и правильной коррекцией: подробнее о них рассказывает статья о лечении амблиопии.

У взрослого «выключенный» в детстве глаз поднять до нормального зрения уже не получится, даже если исправить положение глаз хирургически: операция выровняет глаза внешне, но не научит мозг ими пользоваться.

Что происходит внутри зрительной системы

При ровном положении глаз объект попадает в центральную ямку сетчатки обоих глаз, и кора склеивает две картинки в одну объёмную. Когда глаз отклонён, изображение попадает в центр сетчатки только у ведущего глаза, а у косящего оно ложится на боковой участок. Ребёнок получает две беды сразу: двоение и конфузию, когда разные объекты претендуют на одно и то же место в пространстве.

Мозг решает конфликт торможением: он гасит сигнал от отклонённого глаза. В поле зрения этого глаза формируется функциональная скотома торможения: участок, который зрительная кора перестаёт учитывать. Отсюда две особенности, которые удивляют родителей.

• Ребёнок не жалуется на двоение: подавление убирает второй образ раньше, чем тот успевает надоесть.
• Закрытый ведущий глаз возвращает косящему часть функции: торможение работает, только пока открыты оба глаза.

Подавление снимает дискомфорт, но закрепляет отклонение: мозг перестаёт получать сигнал рассогласования, который мог бы заставить мышцы вернуть глаз на место. Поэтому «само пройдёт» здесь работает против ребёнка.

Откуда у ребёнка косоглазие

Косоглазие встречается примерно у 1,5-5 % детей, а по отдельным выборкам до 7 % (данные клинических обзоров и федеральных рекомендаций по содружественному косоглазию). В 60-70 % случаев отклонение появляется до двух лет, то есть в тот период, когда ребёнок ещё ничего не может рассказать о своём зрении.

Самая частая связка в дошкольном возрасте: дальнозоркость плюс сходящееся косоглазие.

Ребёнок с гиперметропией вынужден постоянно включать аккомодацию, а она физиологически связана со сведением зрительных осей: чем сильнее фокусировка, тем сильнее глаза стремятся к носу. Такое косоглазие называют аккомодационным, и оно уменьшается или уходит на правильных очках без всякой операции.

Каким бывает косоглазие

Периодическое косоглазие не «лёгкая версия», которую можно игнорировать: тактику в обоих случаях определяет врач по результатам диагностики. Частые спутники косоглазия у детей: некорригированная дальнозоркость высокой степени и разница в оптике правого и левого глаза.

Полная классификация: что стоит за диагнозом в заключении

В карте ребёнка косоглазие описывают сразу по нескольким признакам. Каждый из них меняет план лечения, поэтому расшифровка заключения выглядит так.

Одинаковые с виду случаи требуют разного лечения.

Аккомодационное сходящееся косоглазие у трёхлетки с дальнозоркостью и паралитическое косоглазие, возникшее внезапно после инфекции, это два разных заболевания с разными сроками и разной тактикой, хотя со стороны оба выглядят как «глаз косит».

Как родителю заметить косоглазие

Явное отклонение глаза видно и без врача. Сложность в другом: периодическое и небольшое по углу косоглазие родители пропускают месяцами, а именно оно чаще всего успевает дать амблиопию. Ниже признаки, которые видны дома.

Внезапное косоглазие у ребёнка старше трёх лет требует осмотра в ближайшие дни.

Отклонение, возникшее резко, особенно вместе с двоением, наклоном головы или после травмы и высокой температуры, требует исключить паралитическую форму и неврологическую причину. Это единственная ситуация в детской офтальмологии, где счёт идёт не на месяцы.

Что входит в осмотр при косоглазии

Детский осмотр при косоглазии стоит 9 000 ₽ и шире стандартного детского приёма, состав которого описан на странице детской офтальмологии. Что добавляется и зачем:

Первые две позиции главные для тактики: без цифры угла и без данных о бинокулярном зрении план лечения строится вслепую.

Чем именно врач измеряет косоглазие

За общими словами «измерение угла» и «проверка бинокулярности» стоит набор конкретных проб. Клинические рекомендации по содружественному косоглазию описывают их так.

Повторные измерения нужны не для отчётности: перед операцией угол проверяют многократно, потому что оперируют только стабильную величину. Угол, который скачет от осмотра к осмотру, сначала стабилизируют коррекцией и лечением амблиопии.

Порядок и сочетание этапов определяет диагноз: универсальной схемы «для косоглазия вообще» не существует, и поэтому лечение начинается с полного осмотра, а не с выбора метода.

Что делают, когда заклейка не подходит

Окклюзию переносят не все дети: школьник отказывается ходить с заклейкой, у малыша она держится полчаса. На этот случай есть пенализация: способ заставить работать слабый глаз, не закрывая сильный. Ведущему глазу либо подбирают линзу, которая размывает картинку на нужной дистанции, либо закапывают атропин, чтобы он временно потерял фокус вблизи. Ребёнок сохраняет обзор двумя глазами, но выгодным для рассматривания становится «ленивый».

Отдельный инструмент называется призматической коррекцией. Призмы в очках сдвигают изображение так, что глазу не нужно доворачивать самому. Их назначают при небольших остаточных углах, при паралитической форме и при двоении, в том числе как временное решение до операции.

Когда встаёт вопрос об операции

Хирургия исправляет положение глаз, но не заменяет предыдущие этапы. Клинические рекомендации формулируют условие так: операция обсуждается, когда угол не уходит и не уменьшается до приемлемого при полной оптической коррекции, пролеченной амблиопии и курсах функционального лечения. Перед вмешательством угол измеряют многократно и добиваются его стабильности.

После операции лечение продолжается: диплоптические тренировки учат мозг снова пользоваться двумя глазами. Ровное положение глаз само по себе бинокулярное зрение не возвращает, оно только создаёт для этого условия.

Что бывает, если косоглазие не лечить

Отклонённый глаз не отдыхает, он выключается из работы.

Зрительная система созревает примерно к 7-8 годам. Всё, что не исправлено внутри этого окна, у взрослого исправить уже нельзя: операция выровняет положение глаз, но не вернёт им способность работать в паре.

Обратная сторона та же самая: чем раньше начато лечение, тем выше вероятность сформировать нормальное бинокулярное зрение. На этом сходятся и российские клинические рекомендации, и зарубежные руководства. Как устроено лечение «ленивого глаза», разобрано в статье про лечение амблиопии.