Гониоскопия: осмотр угла передней камеры

Что показывает гониоскопия

Гониоскопия показывает угол передней камеры глаза – узкую щель между роговицей и корнем радужки. В этой щели лежит дренажная система: трабекулярная сеть и шлеммов канал, через которые внутриглазная жидкость покидает глаз. Отток затруднён – давление внутри глаза растёт, а зрительный нерв теряет волокна: так развивается глаукома.

Без специальной линзы угол не виден даже через микроскоп щелевой лампы. Свет из угла падает на границу роговицы и воздуха под большим наклоном и испытывает полное внутреннее отражение: при показателе преломления роговицы 1,376 критический угол составляет около 46°. Гониолинза убирает этот оптический барьер и направляет лучи к наблюдателю.

Какие структуры врач видит в углу

От роговицы к радужке в углу лежат четыре ориентира: линия Швальбе, трабекулярная сеть, склеральная шпора и полоса цилиарного тела. Результат исследования – это перечень ориентиров, доступных взгляду в каждом квадранте. Чем меньше структур видно, тем уже угол.

По этому перечню врач относит угол к открытому или закрытому. Разделение принципиально: открытоугольная и закрытоугольная глаукома лечатся по-разному, и различает их гониоскопия, а не тонометрия и не поле зрения.

Когда назначают гониоскопию

Клинические рекомендации Минздрава РФ предписывают гониоскопию всем пациентам с подозрением на глаукому и всем с установленным диагнозом первичной открытоугольной глаукомы, повторно – не реже одного раза в год. Рекомендации по закрытоугольной глаукоме добавляют осмотр обоих глаз всем, у кого есть факторы риска закрытия угла.

Показания и противопоказания к гониоскопии

Осложнения гониоскопии ограничиваются поверхностной эрозией эпителия и кратковременным дискомфортом. Инфекция описана как редкость и связана с нарушением обработки линзы.

Прямая и непрямая гониоскопия: какие линзы применяют

Непрямая гониоскопия на щелевой лампе – рабочий метод кабинета офтальмолога: зеркала внутри линзы разворачивают изображение угла к врачу. Прямая гониоскопия даёт неперевёрнутую картину, но требует положения лёжа.

Как проходит исследование

Подготовка к гониоскопии не нужна, кроме одного: контактные линзы снимают до осмотра, потому что на роговицу ставят диагностическую линзу.

Ощущения: анестетик снимает чувствительность роговицы, остаётся прикосновение линзы и лёгкое давление при компрессии. Осмотр одного глаза занимает несколько минут. После вязкого геля зрение на короткое время затуманено, пока гель не вымоется слезой.

Свет приглушают и щель делают узкой не для комфорта: рекомендации по закрытоугольной глаукоме требуют осматривать угол в тёмном помещении, потому что яркий свет сужает зрачок и раскрывает угол шире, чем он бывает в обычных условиях.

Как часто повторяют гониоскопию и что она меняет в лечении

Ширина угла не постоянна: она меняется с возрастом, после травм и после операций на глазу. Поэтому рекомендации требуют не однократного осмотра, а контроля в динамике – не реже раза в год при глаукоме и чаще при риске закрытия. От ширины угла зависит выбор между каплями, лазером и хирургией.

Масштаб задачи виден по статистике: на 1 января 2022 года под наблюдением с глаукомой в России состояли 1 249 617 взрослых, а доля закрытоугольной формы в структуре первичной глаукомы держится в диапазоне 15–40 %.

Что означают результаты: градация угла по Шафферу

Результат гониоскопии записывают по квадрантам по шкале Шаффера: чем больше структур видно, тем шире угол и ниже риск закрытия.

Кроме ширины врач фиксирует пигментацию трабекулы, периферические передние синехии, новообразованные сосуды и расширение полосы цилиарного тела после травмы. Эти признаки различает только гониоскопия: ОКТ переднего отрезка и Шаймпфлюг-камера измеряют геометрию угла бесконтактно, но пигмент, спайки и сосуды не показывают. Согласованность ОКТ с гониоскопией по закрытию угла умеренная (κ = 0,40), причём ОКТ находит закрытие у 59 % глаз против 33 % при гониоскопии, то есть переоценивает его.

Что врач решает по ширине угла

• открытый угол (3–4 степени) при повышенном давлении – открытоугольная глаукома: гипотензивные капли, а при видимой трабекуле селективная лазерная трабекулопластика;
• узкий или закрытый угол – лазерная иридэктомия: в исследовании ZAP она снизила частоту закрытия угла с 7,97 до 4,19 на 1000 глазо-лет;
• спайки, закрывающие трабекулу, – противопоказание к трабекулопластике, тактику определяет хирург в плане лечения глаукомы.

Где сделать гониоскопию в Москве

Гониоскопию выполняет врач-офтальмолог на щелевой лампе с гониолинзой — исследование контактное, поэтому его делает тот же врач, который ведёт пациента дальше. Взрослый приём в клинике ведёт Шилова Мария Алексеевна, глаукомное и хирургическое направление — главный врач Татьяна Юрьевна Шилова, член Российского глаукомного общества. Это важно именно для гониоскопии: по ширине угла выбирают между каплями с трабекулопластикой и лазерной иридэктомией, и решение принимает тот, кто угол видел.

Где гониоскопия входит в цену, а где оплачивается отдельно

Позиция «Гониоскопия» стоит 2 400 ₽ за исследование. Комплексные программы при глаукоме различаются по составу, и разница касается как раз осмотра угла: важно не перепутать их при записи.

Диагностическое обследование при глаукоме за 9 000 ₽ включает по прайсу остроту зрения, тонометрию, кераторефрактометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию с мидриазом, биометрию, периметрию, пахиметрию и ОКТ двух глаз по показаниям, но осмотра угла в нём нет. Предоперационное обследование за 11 400 ₽ добавляет к этому составу гониоскопию и тонографию. Тонография как отдельное исследование стоит 3 600 ₽.

Результат гониоскопии врач сопоставляет с внутриглазным давлением и состоянием зрительного нерва. Снимок нерва в клинике делают на томографах DRI OCT Triton plus и Optovue Solix. Роговицу, хрусталик и переднюю камеру оценивает анализатор переднего отрезка глаза Oculus Pentacam. Лазерное лечение глаукомы выполняют на офтальмологическом лазере ZEISS VISULAS YAG III. Полный состав комплексной диагностики зрения описан на отдельной странице; клиника выполняет около 12 000 обследований в год.

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста: показания к гониоскопии, необходимость компрессионной пробы и трактовку результата определяет врач-офтальмолог на очном приёме.