Рубец роговицы — это стойкое помутнение прозрачной оболочки глаза после травмы, ожога или воспаления. Вернётся ли зрение, зависит от того, где расположено помутнение, насколько оно плотное и сохранны ли глубокие слои роговицы.
Прозрачность роговице даёт строгий порядок: коллагеновые волокна стромы уложены ровными слоями, сосудов в ткани нет, содержание воды постоянно. Глубокое повреждение этот порядок разрушает. Дефект закрывается соединительной тканью, волокна в ней лежат беспорядочно, и свет на таком участке уже не проходит насквозь, а рассеивается. Так появляется помутнение.
Где находится рубец роговицы
Плотное белое помутнение в быту называют бельмо на глазу, в медицинских документах то же состояние обозначают термином лейкома. Самостоятельной болезнью лейкому не считают. У неё всегда есть предшествующее повреждение, поэтому рубцовые заболевания роговицы почти всегда имеют понятную причину в прошлом.
Помутнения различают по плотности, размеру, глубине и расположению. Клинически выделяют три степени: облачко, пятно и бельмо. От того, к какой из них относится изменение, зависит и прогноз, и выбор тактики.
Самое нежное помутнение. Серовато-дымчатый участок виден только при осмотре с подсветкой, иногда его замечают лишь на щелевой лампе. Зрение при периферическом расположении обычно не меняется, в центре возможно лёгкое затуманивание.
Более плотный очаг с заметными границами, различимый при внешнем осмотре. В оптической зоне такое пятно рассеивает свет и снижает четкость контуров, нередко добавляя к этому неправильный астигматизм.
Грубый белый рубец, занимающий значительную часть ткани роговицы и часто всю её толщину. Если лейкома роговицы закрывает центр, предметное зрение падает резко, иногда до светоощущения.
| Вид помутнения | Как выглядит | Как влияет на зрение |
|---|---|---|
| Облачко (нубекула) | Полупрозрачный дымчатый участок, заметен при направленном освещении | Чаще не влияет; в центре возможно лёгкое затуманивание |
| Пятно (макула) | Плотный серо-белый очаг с видимыми границами | В оптической зоне снижает четкость, даёт засветы и астигматизм |
| Бельмо (лейкома) | Белый рубец, нередко на всю толщину, иногда с проросшими сосудами | При центральном расположении зрение падает резко |
Ключевой признак в этой таблице один: совпадает ли помутнение с оптической зоной, то есть с участком перед зрачком. Ухудшение зрительных функций происходит только при центральных рубцах роговицы, при периферических оно не страдает, даже если по площади рубец крупный.
Причины бельма почти всегда внешние или инфекционные: рубец формируется там, где роговица была повреждена глубже эпителия. Врождённые помутнения встречаются реже и имеют другую природу.
Проникающие ранения, тупая травма, химические и термические ожоги. Химический ожог опасен тем, что действующее вещество продолжает разрушать ткань после контакта, особенно щёлочь. Отдельная частая причина — инородное тело в глазу: травмы роговицы при попытке удалить осколок самостоятельно нередко оказываются глубже первичного повреждения.
Воспалительные процессы роговицы заживают с рубцом, когда затронута строма. Бактериальная язва роговицы разрушает ткань быстро. Герпетический кератит опасен иначе: он склонен возвращаться, и каждое обострение добавляет к старому помутнению новое. Поэтому у пациентов с герпесом в анамнезе плотность рубца со временем может расти.
После операции на роговице остаётся след от вмешательства, и в части случаев он становится клинически значимым. Повреждения роговицы у пользователей контактных линз чаще связаны с нарушением режима: сон в линзах, просроченный срок замены, промывание водой, продолжение ношения при покраснении. Такие эпизоды заканчиваются кератитом, а кератит уже оставляет рубец.
Помутнение может существовать с рождения, как следствие внутриутробной инфекции или нарушения развития переднего отрезка. Детский случай требует отдельного внимания, потому что зрение в этом возрасте ещё формируется.
Жалобы определяет расположение помутнения, размер влияет меньше. Иногда рубец находят случайно. Иногда он мешает каждый день.
Чаще всего пациенты описывают снижение зрения и затуманивание, ощущение пелены или мутного стекла перед глазом. Добавляются светобоязнь и слезотечение, ореолы и засветы вокруг фонарей и фар в темноте. Если помутнение плотное и расположено в центре, виден косметический дефект: белое или серое пятно на фоне радужки.
Бывает и наоборот. Периферический рубец, не попадающий в оптическую зону, может не давать ни одного симптома. Зрение сохраняется, глаз не болит, и единственное, что требуется, это наблюдение у офтальмолога, чтобы вовремя увидеть изменение.
Сама рубцовая ткань не воспаляется и не растёт без причины. Опасны её последствия для оптики глаза и те состояния, которые сопровождают плотное бельмо.
Неровная поверхность над рубцом искажает преломление света и даёт неправильный астигматизм, который плохо исправляется обычными очками. Стойкое снижение зрения закрепляется, если помутнение годами стоит в оптической зоне. У детей центральное помутнение грозит амблиопией: мозг перестаёт использовать изображение от хуже видящего глаза, и после устранения помутнения зрение само уже не возвращается.
Отдельная группа рисков связана с глубокими бельмами. Бельмо может образоваться при прободении роговичной язвы из-за вытекания влаги передней камеры, выпадения радужки либо прикрепления её к роговичной поверхности сзади. На этом месте в дальнейшем возникает бельмо, сращённое с радужкой. Подобное осложнение, наряду с резким снижением качества зрения, нередко приводит к развитию вторичной глаукомы, возникает стафилома роговицы. Зачастую стафилома становится последствием растяжения рубца, который уже сросся с радужкой. Добавим к этому риск повторного воспаления: рубцовая и истончённая ткань хуже сопротивляется инфекции.
Диагностика роговицы отвечает на три вопроса: где находится помутнение, на какую глубину оно уходит и сколько зрения оно отнимает. Малой интенсивности роговичные рубцы диагностируются при офтальмологическом осмотре, интенсивное бельмо видно и без дополнительных методов, но объём вмешательства по внешнему виду не определяют.
Основной метод — биомикроскопия, осмотр на щелевой лампе. Узкий срез света показывает слой, в котором залегает рубец, его границы и проросшие сосуды. Параллельно выполняется определение остроты зрения с коррекцией и без неё. Разница между этими двумя цифрами показывает, сколько зрения можно вернуть оптикой, а сколько держит само помутнение.
Кератотопография строит карту преломляющей силы передней поверхности и выявляет искажение, которое создаёт рубец. Пахиметрия измеряет толщину роговицы по зонам и показывает, насколько ткань истончена над дефектом и под ним. Вместе эти два исследования определяют, остаётся ли запас толщины для лазерной обработки поверхности.
Оптическая когерентная томография переднего отрезка даёт срез роговицы без контакта с глазом: по нему видно глубину рубца и состояние задних слоёв, включая эндотелий. Записаться на исследование можно по странице услуги ОКТ глаза. Окрашивание флуоресцеином решает другую задачу, оно выявляет дефект эпителия над рубцом. Светящийся в синем свете участок означает, что поверхность не закрыта и сначала нужно добиться её заживления.
Лечение бельма на глазу выбирают по глубине рубца, состоянию глубоких слоёв и реальной задаче пациента: вернуть зрение или убрать косметический дефект. Методы лечения перечислены ниже от самых щадящих к хирургическим.
При рубцах роговицы малой выраженности и сохранном зрении активное лечение не целесообразно. Требуется динамическое наблюдение. Медикаменты уместны, когда есть что лечить помимо рубца: остаточное воспаление, сухость, дефект эпителия, рецидивирующий герпес. На плотность сформировавшегося рубца капли не влияют.
Если поверхность роговицы из-за рубца стала неровной, улучшения зрения возможно добиться жёсткими газопроницаемыми линзами. Такая линза образует с роговицей единую оптическую систему и сглаживает неровность, с которой не справляются очки. Косметические линзы с окрашенной зоной работают иначе: они закрывают белый участок и выравнивают вид глаза, зрение при этом не меняется.
ФТК — это лазерное снятие поверхностного слоя вместе с помутнением. Метод рассматривают при рубцах в пределах передних слоёв стромы и при достаточной толщине роговицы. Глубокое бельмо лазером не убирают. После ФТК возможен сдвиг рефракции, поэтому расчёт ведут вместе с данными топографии и пахиметрии.
В случае образования роговичных бельм обычно рекомендована операция кератопластики с трансплантацией донорского лоскута. Сутью операции является полная или частичная замена покрытой рубцом области роговой оболочки трансплантатом донора. В соответствии с особенностями патологии назначается сквозная либо послойная кератопластика, а также пересадка роговичного эндотелия.
Послойную технику выбирают, когда задние слои и эндотелий сохранны: родные структуры глаза остаются на месте. Сквозная пересадка нужна при рубце на всю толщину. Поскольку роговица лишена кровеносных сосудов, риск отторжения трансплантата ниже, чем при пересадке большинства других тканей, но полностью он не исключён и требует длительного наблюдения. Вмешательство чаще выполняется под местной анестезией, при необходимости применяют общий наркоз; правильно проведённая местная анестезия снимает боль, неприятные ощущения возможны. Подробнее о подготовке, сроках и восстановлении в материале о пересадке (трансплантации) роговицы.
Кросслинкинг укрепляет связи коллагена и применяется, когда вместе с рубцом есть прогрессирующее истончение и выпячивание роговицы, как при кератоконусе. Помутнение он не убирает. Его задача остановить прогрессирование, чтобы последующая коррекция или пересадка проходила на стабильной роговице.
Когда зрение вернуть нельзя, а белое пятно беспокоит, обсуждают окрашивание роговицы или кератопротезирование при сосудистом бельме, непригодном для обычного трансплантата. Это решения косметической и реабилитационной группы, их цель — вид глаза и комфорт пациента.
| Метод лечения | Кому подходит | Что даёт |
|---|---|---|
| Консервативная терапия, наблюдение | Нежное помутнение вне оптической зоны, сохранное зрение | Контроль состояния, лечение сопутствующего воспаления и сухости |
| Жёсткие газопроницаемые линзы | Неровная поверхность, неправильный астигматизм, прозрачный центр | Сглаживание оптики, часто заметная прибавка зрения без операции |
| ФТК | Поверхностные рубцы при достаточной толщине роговицы | Удаление мутного слоя и выравнивание поверхности |
| Послойная кератопластика | Глубокий рубец при сохранном эндотелии | Замена поражённых слоёв с сохранением задних структур |
| Сквозная кератопластика | Бельмо на всю толщину роговицы | Шанс вернуть прозрачность оптической зоны |
| Кросслинкинг | Сопутствующий кератоконус, прогрессирующее истончение | Стабилизация роговицы перед дальнейшими шагами |
| Косметические линзы, окрашивание | Необратимое бельмо, зрение восстановить нельзя | Маскировка дефекта, ровный вид глаза |
Читать таблицу удобнее с последней колонки. Если в ней стоит слово «маскировка», метод меняет внешний вид, но не оптику. Стоимость консультаций и вмешательств указана на странице наши цены.
Честный ответ такой: сформировавшаяся рубцовая ткань не рассасывается ни от капель, ни от физиотерапии, ни со временем. Исчезнуть само может только свежее воспалительное помутнение, пока рубец ещё не сформирован.
Дальше методы делятся на две группы. Прозрачность оптической зоны способны вернуть ФТК при поверхностном помутнении и кератопластика при глубоком, потому что оба вмешательства удаляют мутную ткань. Жёсткие линзы обходят неровность оптически, косметические линзы и окрашивание скрывают белый участок. Прозрачность ткани ни один из этих способов не возвращает. Результат в каждом случае зависит ещё и от состояния сетчатки и зрительного нерва. Поэтому объём возможного улучшения обсуждают после обследования.
Рубец проще не получить, чем лечить. Защитные очки при работе с болгаркой, сваркой, химией и садовым инструментом снимают большую часть бытового риска, в спорте помогают маска и спортивные линзы. Контактные линзы требуют дисциплины: соблюдать срок замены, не спать в линзах без соответствующего разрешения врача, не промывать их водой, при покраснении снять и показаться офтальмологу. Кератит нужно лечить до конца, а при герпетических обострениях наблюдаться регулярно.
Первая помощь при ожоге и травме глаза:
Поверхностная эрозия эпителия закрывается быстро, за считанные дни. Повреждение стромы заживает значительно дольше, и именно на этом этапе формируется рубец, который затем ещё долго перестраивается и может светлеть. Итоговую картину оценивают не сразу, а после полного завершения этого процесса.
Обычная лазерная коррекция зрения при рубце противопоказана: она рассчитана на ровную прозрачную роговицу нормальной толщины. При поверхностном помутнении возможна лечебная методика ФТК, иногда в сочетании с коррекцией рефракции. Решение принимают по данным топографии и пахиметрии.
Сначала гасят воспаление и добиваются заживления эпителия, чем именно, зависит от возбудителя. Остаточное помутнение оценивают позже, когда ткань стабилизировалась: при поверхностном рубце обсуждают ФТК или линзы, при глубоком кератопластику. При герпетической природе отдельно решают вопрос о профилактике рецидивов.
Периферическое помутнение при сохранном зрении обычно не требует лечения. Наблюдаться всё равно стоит: нужно убедиться, что рубец стабилен, причина устранена и нет истончения ткани. Поводом прийти раньше срока будут покраснение, боль, светобоязнь или появившееся затуманивание.
Можно, если поверхность глаза зажила и врач подобрал линзу под конкретную роговицу. При неровной поверхности жёсткие газопроницаемые линзы часто дают лучший результат, чем очки. Нельзя надевать линзы при активном воспалении, дефекте эпителия или боли.
Срок зависит от выбранного типа трансплантата, клиники и текущей очереди в банке тканей, поэтому точного числа дней заранее не называют. Планово ожидание может занять недели или месяцы. Экстренные ситуации, например угроза перфорации, рассматриваются вне общей очереди.
Пересадка даёт шанс вернуть прозрачность оптической зоны, и у многих пациентов зрение после неё заметно улучшается. Гарантировать конкретную остроту нельзя: результат зависит от состояния сетчатки, зрительного нерва, приживления трансплантата и остаточного астигматизма. Зрение восстанавливается постепенно, в течение длительного периода после операции.
Сформированное бельмо не рассасывается. Уменьшаться и светлеть может только свежий воспалительный инфильтрат, пока на его месте не образовалась соединительная ткань. Если врач говорит о возможном просветлении, речь обычно идёт о таком раннем этапе.
Поверхностное помутнение иногда снимают лазером, и это уже не классическая хирургия с швами, но всё же вмешательство. Без операции можно улучшить зрение жёсткими газопроницаемыми линзами, если центр роговицы остался достаточно прозрачным. Сам рубец при этом остаётся на месте.
Кератит — воспаление роговицы, прозрачной передней оболочки глаза. Роговица преломляет свет и отвечает за резкость изображения, поэтому её воспаление быстро отражается на зрении, а при затяжном течении может оставить после себя стойкое помутнение.
Роговица представляет собой прозрачная полусферу — одну их оптических сред переднего отрезка глаза, покрывающую радужку и зрачок. При ее помутнении, и
При помутнении или искривлении поверхности роговицы затрудняется прохождение световых потоков внутрь глаза. При этом изображение видимых объектов на с
Дистрофия Фукса — эндотелиальная наследственная дистрофия роговицы, при котором дегенеративные изменения происходят в эндотелии роговицы – ее самом вн
Получайте самую актуальную информацию о здоровье глаз и современных методах восстановления зрения
93 тыс. подписчиков
757 видео
Клиника лазерной коррекции зрения
ДОКТОРА ШИЛОВОЙ
Смотрите видео, где удобно:
