Врождённая катаракта у детей

Иногда у новорождённого хрусталик оказывается мутным — это врождённая катаракта.

Её выявляют сразу после родов или в первые месяцы жизни, иногда позже. Тактику лечения определяет степень помутнения: насколько оно мешает свету доходить до сетчатки.

Что такое врождённая катаракта

Хрусталик — прозрачная линза внутри глаза, которая фокусирует свет. При врождённой катаракте он мутнеет или меняет форму и размер, свет рассеивается, и чёткое изображение на сетчатку не попадает. Помутнение бывает видно уже у новорождённого, а иногда проявляется позже, в первые годы жизни ребёнка.

У взрослых катаракта развивается на уже сформированном зрении: даже катаракта в молодом возрасте затрагивает глаз, который однажды научился видеть. У ребёнка зрительная система только формируется, и помутнение хрусталика тормозит само её развитие — в этом главное отличие детского случая. Поэтому ребёнка с таким диагнозом ведёт детский офтальмолог.

Причины врождённой катаракты у детей

Единственной причины нет.

Клинические рекомендации РФ делят случаи на две группы. В первой помутнение связано с тем, что воздействовало на глаз ребёнка во время беременности: перенесённые матерью инфекции, ионизирующее излучение, интоксикации, включая алкоголь.

Вторая группа — наследственная. Сюда относят генные и хромосомные изменения, отдельные наследственные синдромы, а также нарушения обмена веществ у самого ребёнка.

Часто установить конкретную причину не удаётся: наследственный след не находится, беременность протекала спокойно, а помутнение хрусталика всё равно есть. Специфической профилактики врождённой катаракты не существует, поэтому план лечения строят по форме и степени помутнения, которые врач видит на осмотре. На практике внутри этого деления причину чаще всего связывают с тремя типичными факторами.

• Наследственные и генетические факторы, включая отдельные наследственные синдромы
• Внутриутробные инфекции, перенесённые матерью во время беременности (например, краснуха, токсоплазмоз, герпес)
• Обменные нарушения у ребёнка (например, галактоземия)

Виды и степени помутнения хрусталика

Читать таблицу стоит по правой колонке. Значение для зрения задают расположение и плотность помутнения, а название формы говорит лишь о том, где оно находится.

Кроме формы, врач оценивает степень помутнения: частичное оставляет часть хрусталика прозрачной, полное перекрывает его целиком. Катаракта бывает на одном глазу или на обоих. При одностороннем помутнении ребёнок смотрит на предметы здоровым глазом, и внешне это бывает мало заметно.

Как заметить врождённую катаракту у новорождённого и грудничка

Первыми необычное в глазах ребёнка замечают родители. Грудничок не скажет, что видит хуже, поэтому подозрение у малышей строится на внешних признаках и на реакции глаз на свет и предметы. Многое видно в обычной жизни: ловит ли ребёнок взглядом лицо, тянется ли к игрушке, одинаково ли стоят его глаза. Косоглазие у детей бывает и самостоятельной проблемой, но вместе со светлым зрачком оно повод проверить хрусталик.

• Белый или светлый отблеск в зрачке (лейкокория) вместо обычного тёмного
• Ребёнок не фиксирует взгляд на предметах и лицах и не следит за ними
• Косоглазие — глаза смотрят в разные стороны
• Нистагм — непроизвольные колебательные движения глаз

Ни один из этих признаков сам по себе не ставит диагноз: что именно его вызвало, разбирает детский офтальмолог на осмотре. Если вы заметили что-то из списка, запишитесь на приём, не дожидаясь плановой диспансеризации.

Чем опасна врождённая катаракта для зрения ребёнка

Основной риск — амблиопия.

Зрительная система ребёнка развивается только тогда, когда на сетчатку попадает чёткое изображение. Мутный хрусталик лишает мозг материала для обучения. Так развивается депривационная (обскурационная) амблиопия — состояние, при котором глаз анатомически способен видеть, но мозг не научился им пользоваться.

Чем дольше сохраняется выраженное помутнение, тем выше риск глубокой амблиопии. По клиническим рекомендациям РФ её лечение занимает не один год и наиболее эффективно в возрасте до трёх лет, а продолжаться может до 14–16 лет. Поэтому время обращения сказывается и на сроках операции, и на длительности последующего лечения.

Вместе с катарактой у ребёнка иногда выявляют и другие изменения глаза: уменьшенный размер глаза (микрофтальм) или роговицы (микрокорнеа), другие аномалии роговицы, изменения сетчатки и зрительного нерва. Обязательной частью диагноза они не являются, но меняют план наблюдения, который составляет врач.

Диагностика врождённой катаракты у детей

Стандартная проверка остроты зрения требует ответа пациента, а новорождённый и грудничок ответить не могут, поэтому детский офтальмолог оценивает глаз инструментально: сам хрусталик, глазное дно, преломляющую силу глаза. Часть обследований младенцам проводят в медикаментозном сне, в условиях стационара.

В обследование обычно входят биомикроскопия переднего отрезка глаза, офтальмоскопия глазного дна, измерение внутриглазного давления и оценка рефракции скиаскопией или авторефкератометрией. Капли для расширения зрачка назначает врач.

Какие именно методы понадобятся, решает врач по возрасту ребёнка и картине осмотра. В Москве к детскому офтальмологу ребёнка направляет педиатр, и чем раньше состоится осмотр, тем больше времени остаётся на лечение амблиопии. Полный набор методов, которыми здесь обследуют глаза, собран в разделе диагностики.

Когда оперируют врождённую катаракту и как выбирают сроки

Основной метод — операция. Помутневший хрусталик удаляют.

Единого для всех детей возраста операции не существует. Сроки зависят от формы и выраженности помутнения и от того, насколько оно мешает зрению развиваться. Решение в каждом случае принимает хирург.

Когда принимают решение об операции

Главный фактор при выборе срока — выраженность помутнения: по клиническим рекомендациям РФ формы, которые лишают глаз чёткого изображения, обычно оперируют в первые месяцы жизни. За лёгкими частичными помутнениями иногда наблюдают дольше. Тогда вопрос об операции возвращается позже, и смотрят на то, снижается ли зрение и прогрессирует ли помутнение, — это тоже решение хирурга, а не фиксированное правило.

Хирург учитывает и другие обстоятельства: поражён один глаз или оба, какие изменения есть в глазу помимо хрусталика, каково общее состояние ребёнка. Поэтому точный срок для конкретного ребёнка называют на приёме.

Откладывать осмотр не стоит. Время здесь работает против зрения.

Как проходит операция

Суть операции — убрать мутное содержимое хрусталика. У детей для этого применяют экстракцию катаракты, факоаспирацию и факоэмульсификацию: через небольшой доступ хрусталиковые массы размягчают и выводят из глаза. У детей грудного возраста такие вмешательства проводят под общей анестезией, в условиях стационара.

Метод выбирает хирург. Он смотрит на форму катаракты и возраст ребёнка. Если помутнение на обоих глазах, второй глаз оперируют отдельным вмешательством, и его срок зависит в том числе от того, когда ребёнку можно повторно дать наркоз.

Общая логика лечения катаракты у детей и у взрослых схожа: мутную линзу удаляют, а оптику глаза восстанавливают искусственным хрусталиком или внешней коррекцией. Разница в том, что растущий глаз меняет свои параметры, и это влияет на выбор тактики. Про саму операцию по замене хрусталика есть отдельный раздел.

Что происходит после операции врождённой катаракты

После удаления хрусталика глаз остаётся без собственной линзы — это состояние называют афакией, и его нужно чем-то компенсировать, иначе зрению не на чем развиваться дальше.

Очки и контактные линзы

Ближайшие по времени варианты коррекции афакии — очки и контактные линзы. Их задача одна: дать глазу максимально полную коррекцию.

Выбор между ними зависит от того, прооперирован один глаз или оба, от возраста ребёнка и от параметров глаза, которые меняются по мере роста. Поэтому коррекцию приходится пересматривать, а не подбирать один раз. Конкретное средство, его оптическую силу и режим ношения назначает врач.

Искусственный хрусталик и восстановление зрения

Второй путь коррекции — интраокулярная линза, то есть искусственный хрусталик. Её имплантируют либо во время той же операции, когда удаляют мутный хрусталик, либо отдельным вмешательством позже, а показания к каждому варианту зависят от анатомических параметров глаза ребёнка и определяются врачом.

Операция не финал. В клинических рекомендациях РФ это сказано прямо: удаление катаракты — только первый шаг зрительной реабилитации.

Прозрачная оптика открывает глазу доступ к свету, но пользоваться этим светом мозг учится отдельно, поэтому после вмешательства назначают плеопто-ортоптическое лечение — упражнения и тренировки, которые включают слабый глаз в работу при амблиопии. Это занятия курсами, а не разовая процедура. План таких курсов составляет врач по результатам контрольных осмотров.

Наблюдение и прогноз при врождённой катаракте

Наблюдение после операции продолжается годами. Клинические рекомендации РФ описывают график так. Дважды в первый месяц после выписки, затем раз в месяц в течение двух-трёх месяцев, раз в два месяца до конца первого года, дважды в год следующие три года и далее раз в год. Детей с афакией и артифакией, то есть с искусственным хрусталиком, с диспансерного учёта не снимают.

Такая частота нужна из-за роста глаза: меняется рефракция, может понадобиться другая коррекция. На осмотрах контролируют остроту зрения, положение линзы и внутриглазное давление.

Прогноз индивидуален и зависит от формы катаракты, от того, поражён один глаз или оба, и от сроков лечения. В большинстве случаев своевременная операция и регулярное наблюдение повышают вероятность того, что зрение ребёнка будет развиваться. Прогноз для конкретного ребёнка называет врач, который его наблюдает. Если вы заметили у ребёнка светлый зрачок или он не следит за предметами, запишите его на осмотр к детскому офтальмологу.