Слезотечение у взрослого почти никогда не бывает отдельной болезнью. Глаз слезится по одной из двух причин: либо его поверхность раздражена и слёзная железа отвечает залпом слезы, либо слезы вырабатывается столько же, сколько всегда, но она не уходит по слезоотводящим путям. Эти два состояния лечат по-разному, и различить их важнее, чем перечислить два десятка возможных диагнозов.
Самая частая причина при этом выглядит парадоксально: чаще всего глаза текут из-за сухости.
Слёзная железа вырабатывает слезу, веко распределяет её по глазу при моргании, лишняя слеза уходит через слёзные точки во внутреннем углу глаза, дальше по слёзным канальцам, через слёзный мешок и носослёзный проток в нос. Слезотечение начинается, когда ломается одно из двух звеньев.
Вот чем две ветки различаются на практике.
| Ветка | Что за этим стоит | По каким признакам узнать | Что проверяют на приёме |
|---|---|---|---|
| Слезы слишком много (гиперсекреция) | Синдром сухого глаза с рефлекторным выбросом слезы, аллергия, блефарит и дисфункция мейбомиевых желёз, конъюнктивит, инородное тело, неправильный рост ресниц. Раздражённая роговица передаёт сигнал по тройничному нерву, и железа отвечает усиленной секрецией | Жжение, ощущение песка, зуд, покраснение. Хуже на ветру, на морозе, под кондиционером, дома в покое стихает. Чаще оба глаза | Тест Ширмера, проба Норна, флюоресцеиновая проба, осмотр края век и устьев мейбомиевых желёз |
| Слеза не уходит (нарушение оттока) | Сужение слёзной точки, непроходимость носослёзного протока, воспаление слёзного мешка, рубцы после травм и операций на носу, выворот или заворот нижнего века. Слезы вырабатывается столько же, сколько всегда | Слеза стоит у края века и течёт по щеке ровно, в покое, независимо от погоды. Чаще один глаз. Возможно гнойное отделяемое при надавливании у внутреннего угла | Промывание слёзных путей, зондирование, при необходимости дакриоцистография, осмотр положения века и слёзной точки |
Разделение нужно не ради классификации. Гиперсекрецию офтальмолог лечит увлажняющими каплями, уходом за веками и устранением раздражителя. Нарушение оттока каплями не устраняется, там требуются промывание слезоотводящих путей, зондирование или операция. Человек, который годами капает «что-нибудь от слезотечения» при непроходимости протока, тратит время впустую.
Офтальмологи клиники Kim's Eye Hospital разобрали причины слезотечения у 180 взрослых пациентов, всего 320 глаз, и опубликовали результат в Korean Journal of Ophthalmology в 2021 году. Распределение получилось таким:
Средний возраст участников составил 60,5 года, выборка корейская и госпитальная, поэтому переносить проценты один в один на московских пациентов нельзя. Но порядок величин ясен: сухой глаз в теме слезотечения не пятый пункт длинного списка, а первый подозреваемый.
Механизм такой. Слёзная плёнка при синдроме сухого глаза разрывается раньше срока, открывшиеся участки роговицы подсыхают, нервные окончания раздражаются, слёзная железа отвечает рефлекторным выбросом слезы. Эта слеза водянистая, липидного слоя ей не хватает, испаряется она так же быстро, и круг замыкается. MSD Manuals описывает обильное слезотечение и пену по краю век прямо как проявление испарительной формы сухого глаза.
Отсюда вывод, который в популярных статьях теряется: нормальный тест Ширмера не исключает сухой глаз. MSD Manuals указывает, что при испарительной форме проба Ширмера обычно остаётся нормальной. Дефицит слезопродукции подтверждают, только когда полоска увлажняется меньше чем на 5,5 мм за 5 минут в двух последовательных тестах. Испарительную форму ловит другая проба, время разрыва слёзной плёнки: результат короче 10 секунд указывает именно на неё.
Половину диагностического пути офтальмолог проходит на расспросе, поэтому пациент экономит себе визит, если придёт с готовыми ответами по пяти пунктам.
| Что заметить | О чём это говорит |
|---|---|
| Один глаз или оба | Оба глаза чаще указывают на состояние всей глазной поверхности: сухой глаз, блефарит, аллергию. Один глаз смещает подозрение к местной причине: нарушению оттока с одной стороны, инородному телу, неправильному росту ресниц, положению века. В исследовании на оба глаза жаловались 77,8% пациентов, на один 22,2% |
| Где становится хуже | Хуже на ветру, на морозе, в машине с кондиционером, а дома в покое стихает: картина испарения слёзной плёнки. Слеза течёт ровно и в покое, независимо от погоды: сигнал в сторону оттока |
| Что происходит утром | Корочки, склеенные ресницы и отделяемое после сна выводят на блефарит, дисфункцию мейбомиевых желёз и конъюнктивит. Резкая боль при открывании глаз характерна для рецидивирующей эрозии роговицы |
| Есть ли зуд | Зуд вместе с двусторонним покраснением и связью с сезоном, животным или пылью даёт типичный набор при аллергическом конъюнктивите |
| Что выделяется из глаза | Гнойное отделяемое, особенно если оно появляется при надавливании на область у внутреннего угла глаза, заставляет думать о застое слезы в слёзном мешке |
Стоит честно ответить и на шестой вопрос: сколько это уже длится. В том же исследовании средняя длительность жалобы до обращения к офтальмологу составила 36 месяцев. Люди в среднем терпят слезотечение три года.
Экран сам по себе глаз не сушит. Сушит его редкое и неполное моргание во время сосредоточенной работы: слёзная плёнка дольше остаётся неподвижной и испаряется, дальше включается тот же рефлекс.
Стандартный совет здесь, правило 20-20-20: каждые 20 минут смотреть 20 секунд на объект примерно в 6 метрах. Проверка правила дала неоднозначную картину. Исследователи две недели подавали 29 пользователям компьютера персональные напоминания о перерывах (Contact Lens and Anterior Eye, 2023). Симптомы уменьшились, но ни один объективный показатель слёзной плёнки за две недели не изменился, а улучшение не сохранилось через неделю после того, как напоминания отключили. Другая работа (Optometry and Vision Science, 2023) тестировала 20-секундные перерывы разной частоты у 30 участников при чтении с планшета, и вывод там жёстче: авторы не нашли оснований рекомендовать такие перерывы как лечебную меру.
Перерывы делать стоит, они снимают ощущение усталости, но чинить слёзную плёнку они не будут и работают ровно столько, сколько вы их делаете. Если глаза слезятся за экраном постоянно, разбираться нужно с состоянием глазной поверхности, а не с таймером.
Заодно про добавки. MSD Manuals формулирует прямо: большинство данных показывают, что ни диета, ни добавки вроде омега-3 жирных кислот течение синдрома сухого глаза не улучшают.
Эту ветку причин русскоязычные статьи о слезотечении почти не разбирают, а она меняет весь маршрут лечения.
Глазные капли с консервантами при частом закапывании сами повреждают глазную поверхность. Бензалкония хлорид в концентрации 0,01% приводит к гибели эпителиальных клеток конъюнктивы за 24 часа, а в концентрации 0,005-0,0001% запускает их апоптоз в течение 24-72 часов; эти данные приводит обзор в журнале РМЖ за 2013 год. Отсюда типичная история «капаю чаще, а становится хуже»: при многократном ежедневном закапывании офтальмологи выбирают формы без консервантов.
Постоянная терапия глаукомы даёт похожий эффект. Турецкие офтальмологи обследовали 278 пациентов 65 лет и старше и нашли внешний стеноз слёзной точки у 63,3% из них (Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, 2017). Стеноз статистически значимо связали с приёмом антиглаукомных препаратов, работой на открытом воздухе, выворотом века и курением. Значит, упорное слезотечение у пациента с глаукомой требует осмотра слёзных точек, а не очередной смены увлажняющих капель.
Химиотерапия составляет отдельный случай. В проспективном исследовании (Journal of Clinical Oncology, 2006) слезотечение развилось у 18 из 28 пациенток (64%), получавших доцетаксел еженедельно, и у 11 из 28 (39%) при введении препарата раз в три недели. Причина в сужении слёзных канальцев, и сказать об этом нужно и онкологу, и офтальмологу.
Сосудосуживающие капли «от красноты» слезотечение не лечат: они убирают покраснение, не влияя на причину, и при регулярном применении раздражают глазную поверхность дополнительно.
Плановый приём подходит не всегда. Обратиться срочно нужно, если слезотечение сопровождается хотя бы одним из признаков:
Последний пункт заслуживает отдельного внимания. Болезненный отёк у внутреннего угла даёт картину острого дакриоцистита, воспаления слёзного мешка. Гной в замкнутой полости может перейти в абсцесс и флегмону и распространиться на окружающие ткани, поэтому греть эту область без диагноза нельзя.
До осмотра разумно прекратить контакт с раздражителем (дым, аэрозоли, декоративная косметика, сухой воздух, сквозняк), снять контактные линзы и записать ответы на пять пунктов из таблицы выше. При сухости и дискомфорте без боли и без падения зрения допустимы увлажняющие капли, лучше без консервантов.
Делать не стоит:
Сначала осмотр. Врач оценивает положение и смыкание век, состояние слёзных точек, направление роста ресниц, край века и устья мейбомиевых желёз, высоту слёзного мениска. Биомикроскопия на щелевой лампе показывает состояние роговицы и конъюнктивы, флюоресцеиновая проба выявляет дефекты эпителия и участки, где слёзная плёнка рвётся раньше времени.
Дальше маршрут расходится по двум веткам.
В клинике доктора Шиловой эти исследования собраны в комплексное обследование слёзного аппарата: промывание слёзных путей, тест Ширмера, проба Норна, флюоресцеиновая проба и массаж век выполняются за один приём. Состав и стоимость перечислены в прайсе клиники, записаться на приём можно в разделе комплексной диагностики зрения.
При хроническом насморке, затруднённом носовом дыхании или искривлении носовой перегородки к разбору подключается ЛОР-врач: препятствие оттоку слезы нередко находится в носу. Сами болезни слёзной железы и слезоотводящих путей, то есть дакриоаденит, дакриоцистит и стеноз слёзной точки, разобраны в материале о заболеваниях слёзного аппарата и их лечении.
Лечение строится на найденной причине, а не на симптоме.
Две процедуры легко перепутать с лечением слезотечения. Обтурация и пластика слёзной точки решают обратную задачу: они удерживают слезу на поверхности глаза, когда её мало. При слезотечении из-за плохого оттока такие вмешательства не применяют.
Результат зависит от причины, стадии и сопутствующих состояний, поэтому прогноз врач называет после обследования, а не по описанию симптома.
Главный врач, врач-офтальмолог высшей категории, микрохирург
Глазные капли назначают четырьмя группами: антибиотик, кортикостероид, НПВС и, при необходимости, слезозаместители. Все 4 группы после операции работают вместе. Каждая группа закрывает свою задачу. Заменить одну другой нельзя.
Сводная таблица из тринадцати видов глазных операций: что решает каждая, сколько длится вмешательство и на какую страницу идти дальше. Отдельно разобраны подготовка, анализы и восстановление.
Ребёнок моргает чаще обычного: разбираем, когда виноваты экраны и зрение, а когда транзиторный тик, и почему обследование начинают с офтальмолога.
Плотный шарик на веке у ребенка чаще всего оказывается халязионом. Разбираем, почему он появляется, сколько рассасывается и как избежать рецидивов.
У грудничка гноится глаз: чаще виноват закрытый слёзный канал, а не инфекция. Как отличить дакриоцистит от конъюнктивита и чего не делать дома.
Разбор для родителей: пять причин нагноения глаз у детей от года, домашний уход по правилам поликлиник и восемь признаков для срочного осмотра.
Под словом «мешки» прячутся три разные причины: жировая грыжа, задержка жидкости и болезнь века. Каждая ведёт к своему врачу — разбираем, какой признак на что указывает.
Ощущение песка в глазах описывает симптом, а не диагноз. Время суток, когда становится хуже, сужает круг причин быстрее списка из десяти диагнозов.
Дома работает та же сухость воздуха, что и на улице: MSD Manuals относит сухой воздух, пыль и дым к факторам, усиливающим симптомы сухого глаза, а отопление и кондиционер такой воздух и создают. Вторая причина домашнего слезотечения это неполное смыкание век во сне, из-за которого глаз раздражается к пробуждению. Если же слеза течёт ровно и в покое независимо от условий, подозрение смещается к нарушению оттока.
С возрастом чаще ломается отток. Турецкие офтальмологи нашли внешний стеноз слёзной точки у 63,3% пациентов 65 лет и старше, а самым частым сопутствующим состоянием оказался хронический блефарит, у 48,9% обследованных. Поэтому стойкое слезотечение у пожилого человека нельзя списывать на возраст: слёзные точки нужно осмотреть.
Односторонний симптом сам по себе не означает опасности, но он чаще связан с местной причиной: нарушением оттока, инородным телом, положением века. Если к нему добавились боль, гнойное отделяемое или припухлость у внутреннего угла глаза, осмотр нужен в тот же день.
Увлажняющие капли без консервантов при сухости и дискомфорте допустимы как временная мера до приёма. Антибактериальные, гормональные и сосудосуживающие капли подбирает врач: при нарушении оттока слезы любые капли бесполезны, а при бактериальном воспалении неверный препарат смазывает картину. Частое закапывание средств с консервантом само повреждает глазную поверхность, поэтому при многократном ежедневном применении выбирают бесконсервантные формы.
Слезотечение не служит признаком дефицита конкретного витамина. MSD Manuals указывает, что большинство данных не показывают влияния диеты и добавок, включая омега-3 жирные кислоты, на течение синдрома сухого глаза. Искать причину слезотечения в питании значит терять время. Разбираться нужно с состоянием слёзной плёнки и с проходимостью слезоотводящих путей: именно на эти две ветки приходится большинство случаев у взрослых.
