Слезятся глаза у взрослых: как найти причину и что лечить

Слезотечение у взрослого почти никогда не бывает отдельной болезнью. Глаз слезится по одной из двух причин: либо его поверхность раздражена и слёзная железа отвечает залпом слезы, либо слезы вырабатывается столько же, сколько всегда, но она не уходит по слезоотводящим путям. Эти два состояния лечат по-разному, и различить их важнее, чем перечислить два десятка возможных диагнозов.

Самая частая причина при этом выглядит парадоксально: чаще всего глаза текут из-за сухости.

Слеза течёт по двум разным причинам

Слёзная железа вырабатывает слезу, веко распределяет её по глазу при моргании, лишняя слеза уходит через слёзные точки во внутреннем углу глаза, дальше по слёзным канальцам, через слёзный мешок и носослёзный проток в нос. Слезотечение начинается, когда ломается одно из двух звеньев.

Вот чем две ветки различаются на практике.

Разделение нужно не ради классификации. Гиперсекрецию офтальмолог лечит увлажняющими каплями, уходом за веками и устранением раздражителя. Нарушение оттока каплями не устраняется, там требуются промывание слезоотводящих путей, зондирование или операция. Человек, который годами капает «что-нибудь от слезотечения» при непроходимости протока, тратит время впустую.

Сухой глаз, самая частая причина слезотечения у взрослых

Офтальмологи клиники Kim's Eye Hospital разобрали причины слезотечения у 180 взрослых пациентов, всего 320 глаз, и опубликовали результат в Korean Journal of Ophthalmology в 2021 году. Распределение получилось таким:

• рефлекторное слезотечение при синдроме сухого глаза: 167 глаз, 52,19%;
• анатомическое нарушение слезоотведения: 68 глаз, 21,25%;
• сочетание нескольких причин: 60 глаз, 18,75%;
• функциональная эпифора: 14 глаз, 4,38%;
• заболевания переднего отрезка глаза: 7 глаз, 2,19%;
• неправильное положение век: 4 глаза, 1,25%.

Средний возраст участников составил 60,5 года, выборка корейская и госпитальная, поэтому переносить проценты один в один на московских пациентов нельзя. Но порядок величин ясен: сухой глаз в теме слезотечения не пятый пункт длинного списка, а первый подозреваемый.

Механизм такой. Слёзная плёнка при синдроме сухого глаза разрывается раньше срока, открывшиеся участки роговицы подсыхают, нервные окончания раздражаются, слёзная железа отвечает рефлекторным выбросом слезы. Эта слеза водянистая, липидного слоя ей не хватает, испаряется она так же быстро, и круг замыкается. MSD Manuals описывает обильное слезотечение и пену по краю век прямо как проявление испарительной формы сухого глаза.

Отсюда вывод, который в популярных статьях теряется: нормальный тест Ширмера не исключает сухой глаз. MSD Manuals указывает, что при испарительной форме проба Ширмера обычно остаётся нормальной. Дефицит слезопродукции подтверждают, только когда полоска увлажняется меньше чем на 5,5 мм за 5 минут в двух последовательных тестах. Испарительную форму ловит другая проба, время разрыва слёзной плёнки: результат короче 10 секунд указывает именно на неё.

Пять наблюдений, которые сузят круг ещё до приёма

Половину диагностического пути офтальмолог проходит на расспросе, поэтому пациент экономит себе визит, если придёт с готовыми ответами по пяти пунктам.

Стоит честно ответить и на шестой вопрос: сколько это уже длится. В том же исследовании средняя длительность жалобы до обращения к офтальмологу составила 36 месяцев. Люди в среднем терпят слезотечение три года.

Слезятся глаза за компьютером: что помогает, а что переоценено

Экран сам по себе глаз не сушит. Сушит его редкое и неполное моргание во время сосредоточенной работы: слёзная плёнка дольше остаётся неподвижной и испаряется, дальше включается тот же рефлекс.

Стандартный совет здесь, правило 20-20-20: каждые 20 минут смотреть 20 секунд на объект примерно в 6 метрах. Проверка правила дала неоднозначную картину. Исследователи две недели подавали 29 пользователям компьютера персональные напоминания о перерывах (Contact Lens and Anterior Eye, 2023). Симптомы уменьшились, но ни один объективный показатель слёзной плёнки за две недели не изменился, а улучшение не сохранилось через неделю после того, как напоминания отключили. Другая работа (Optometry and Vision Science, 2023) тестировала 20-секундные перерывы разной частоты у 30 участников при чтении с планшета, и вывод там жёстче: авторы не нашли оснований рекомендовать такие перерывы как лечебную меру.

Перерывы делать стоит, они снимают ощущение усталости, но чинить слёзную плёнку они не будут и работают ровно столько, сколько вы их делаете. Если глаза слезятся за экраном постоянно, разбираться нужно с состоянием глазной поверхности, а не с таймером.

Заодно про добавки. MSD Manuals формулирует прямо: большинство данных показывают, что ни диета, ни добавки вроде омега-3 жирных кислот течение синдрома сухого глаза не улучшают.

Когда слезотечение оказывается побочным эффектом лекарства

Эту ветку причин русскоязычные статьи о слезотечении почти не разбирают, а она меняет весь маршрут лечения.

Глазные капли с консервантами при частом закапывании сами повреждают глазную поверхность. Бензалкония хлорид в концентрации 0,01% приводит к гибели эпителиальных клеток конъюнктивы за 24 часа, а в концентрации 0,005-0,0001% запускает их апоптоз в течение 24-72 часов; эти данные приводит обзор в журнале РМЖ за 2013 год. Отсюда типичная история «капаю чаще, а становится хуже»: при многократном ежедневном закапывании офтальмологи выбирают формы без консервантов.

Постоянная терапия глаукомы даёт похожий эффект. Турецкие офтальмологи обследовали 278 пациентов 65 лет и старше и нашли внешний стеноз слёзной точки у 63,3% из них (Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, 2017). Стеноз статистически значимо связали с приёмом антиглаукомных препаратов, работой на открытом воздухе, выворотом века и курением. Значит, упорное слезотечение у пациента с глаукомой требует осмотра слёзных точек, а не очередной смены увлажняющих капель.

Химиотерапия составляет отдельный случай. В проспективном исследовании (Journal of Clinical Oncology, 2006) слезотечение развилось у 18 из 28 пациенток (64%), получавших доцетаксел еженедельно, и у 11 из 28 (39%) при введении препарата раз в три недели. Причина в сужении слёзных канальцев, и сказать об этом нужно и онкологу, и офтальмологу.

Сосудосуживающие капли «от красноты» слезотечение не лечат: они убирают покраснение, не влияя на причину, и при регулярном применении раздражают глазную поверхность дополнительно.

Красные флаги: когда офтальмолог нужен в тот же день

Плановый приём подходит не всегда. Обратиться срочно нужно, если слезотечение сопровождается хотя бы одним из признаков:

• боль в глазу, светобоязнь, выраженное покраснение;
• гнойное или обильное слизисто-гнойное отделяемое;
• заметное снижение зрения, пелена, туман перед глазом;
• травма глаза, удар, попадание инородного тела;
• попадание в глаз химического вещества: сначала промывание водой не меньше 15 минут, затем немедленно к врачу;
• болезненная припухлость и покраснение у внутреннего угла глаза, особенно с повышением температуры.

Последний пункт заслуживает отдельного внимания. Болезненный отёк у внутреннего угла даёт картину острого дакриоцистита, воспаления слёзного мешка. Гной в замкнутой полости может перейти в абсцесс и флегмону и распространиться на окружающие ткани, поэтому греть эту область без диагноза нельзя.

Что делать до приёма и чего делать не стоит

До осмотра разумно прекратить контакт с раздражителем (дым, аэрозоли, декоративная косметика, сухой воздух, сквозняк), снять контактные линзы и записать ответы на пять пунктов из таблицы выше. При сухости и дискомфорте без боли и без падения зрения допустимы увлажняющие капли, лучше без консервантов.

Делать не стоит:

• тереть глаз, это усиливает раздражение и повреждает эпителий;
• пытаться извлечь инородное тело ватной палочкой, пинцетом или салфеткой;
• греть область внутреннего угла глаза;
• закапывать антибиотик или гормональные капли по своему решению;
• ждать, пока «само пройдёт», если симптом держится дольше двух-трёх недель.

Как офтальмолог ищет причину слезотечения

Сначала осмотр. Врач оценивает положение и смыкание век, состояние слёзных точек, направление роста ресниц, край века и устья мейбомиевых желёз, высоту слёзного мениска. Биомикроскопия на щелевой лампе показывает состояние роговицы и конъюнктивы, флюоресцеиновая проба выявляет дефекты эпителия и участки, где слёзная плёнка рвётся раньше времени.

Дальше маршрут расходится по двум веткам.

• Избыточная выработка и нестабильная плёнка. Тест Ширмера I или II измеряет слезопродукцию, проба Норна оценивает стабильность слёзной плёнки. Эта пара проб и разделяет две ситуации: слезы вырабатывается слишком много или она слишком быстро разрушается. Состояние краёв век и устьев мейбомиевых желёз врач оценивает на щелевой лампе.
• Нарушение оттока. Промывание слёзных путей показывает, уходит ли жидкость. Зондирование слёзных путей уточняет уровень и характер препятствия, в сложных случаях к нему добавляют дакриоцистографию.

В клинике доктора Шиловой эти исследования собраны в комплексное обследование слёзного аппарата: промывание слёзных путей, тест Ширмера, проба Норна, флюоресцеиновая проба и массаж век выполняются за один приём. Состав и стоимость перечислены в прайсе клиники, записаться на приём можно в разделе комплексной диагностики зрения.

При хроническом насморке, затруднённом носовом дыхании или искривлении носовой перегородки к разбору подключается ЛОР-врач: препятствие оттоку слезы нередко находится в носу. Сами болезни слёзной железы и слезоотводящих путей, то есть дакриоаденит, дакриоцистит и стеноз слёзной точки, разобраны в материале о заболеваниях слёзного аппарата и их лечении.

Как лечат слезотечение

Лечение строится на найденной причине, а не на симптоме.

• Синдром сухого глаза. Офтальмолог подбирает слезозаменители по типу нарушения: при испарительной форме более вязкие и липидсодержащие. При частом закапывании назначают формы без консервантов, в части случаев добавляют противовоспалительные капли. В корейском исследовании пациентов с рефлекторным слезотечением приглашали на контроль через 4 недели. Это разумный ориентир: примерно через месяц становится понятно, работает назначенное или нет.
• Блефарит и дисфункция мейбомиевых желёз. Основа лечения тут ежедневная гигиена век, тёплые компрессы и массаж век по схеме врача. Сюда же относится лечение халязиона века, когда закупорка железы уже привела к плотному узелку.
• Нарушение оттока. При сужении применяют бужирование и зондирование слёзных путей. При полной непроходимости носослёзного протока в офтальмологии используют дакриоцисториностомию, операцию, которая создаёт новый путь оттока слезы в нос; такие вмешательства выполняют в специализированных отделениях хирургии слёзных путей.
• Выворот и заворот века. Веко перестаёт прилегать к глазному яблоку, и слеза не попадает в слёзную точку. Положение века исправляет пластическая операция; такие вмешательства выполняют офтальмохирурги, занимающиеся хирургией век.
• Слезотечение у пациента с глаукомой. Схему лечения глаукомы и состав капель пересматривает лечащий офтальмолог; самостоятельная отмена гипотензивных препаратов недопустима.

Две процедуры легко перепутать с лечением слезотечения. Обтурация и пластика слёзной точки решают обратную задачу: они удерживают слезу на поверхности глаза, когда её мало. При слезотечении из-за плохого оттока такие вмешательства не применяют.

Результат зависит от причины, стадии и сопутствующих состояний, поэтому прогноз врач называет после обследования, а не по описанию симптома.