Близорукость у детей давно перестала быть редкостью: по данным клинических рекомендаций Минздрава РФ, миопию имеют 38,6% выпускников российских школ, а среди выпускников гимназий и лицеев показатель достигает 50,7%. Родителей обычно волнуют три вопроса: почему зрение падает, можно ли остановить процесс и что будет, если ничего не делать. Ниже разобраны причины и степени детской близорукости, признаки в разном возрасте, способы затормозить прогрессирование, которые подтверждены исследованиями, и склеропластика: операция, к которой прибегают при быстром росте глаза.
Близорукий глаз вырос длиннее, чем требует его оптическая система, поэтому изображение далёких предметов фокусируется перед сетчаткой, а не на ней. Ребёнок при этом хорошо видит вблизи и расплывчато вдаль. Диагноз офтальмолог ставит по рефракции на фоне циклоплегии, после капель, временно выключающих фокусировочную мышцу: клинические рекомендации Минздрава считают миопией сферэквивалент от 0,5 диоптрии со знаком минус в любом возрасте. Проверка без циклоплегии у детей часто завышает минус, поэтому очки по результатам «быстрой» проверки не выписывают.
По возрасту появления врачи выделяют врождённую близорукость, раноприобретённую, то есть возникшую в дошкольном возрасте, и близорукость школьных лет. Врождённая форма встречается реже остальных, нередко сочетается с недоразвитием глаза во внутриутробном периоде и хуже поддаётся оптической коррекции, поэтому такие дети наблюдаются у офтальмолога с первых месяцев жизни.
Трёхфакторная теория профессора Аветисова, положенная в основу действующих клинических рекомендаций, называет три ведущих механизма детской миопии:
Пусковым фактором в большинстве случаев служит зрительная нагрузка вблизи. Раноприобретённая миопия чаще развивается у детей, которые рано начали читать и писать и много времени проводят с гаджетами. К факторам риска клинические рекомендации относят также псевдомиопию, гиподинамию при высокой зрительной нагрузке и длину глаза: если глаз дошкольника при почти израсходованном запасе дальнозоркости уже длиннее 23,5 мм, рефракцию контролируют пристальнее.
Российские офтальмологи пользуются классификацией по Аветисову. Степень определяется силой линзы, которая нужна для чёткого зрения вдаль:
Отдельно врач оценивает темп. Медленно прогрессирующей считается близорукость, прибавляющая меньше 1,0 дптр за год, быстро прогрессирующей: 1,0 дптр в год и больше. Для выбора тактики темп важнее степени: слабая миопия, набирающая диоптрию за год, требует более активных мер, чем стабильная средняя.
Дошкольник о плохом зрении не расскажет: ребёнок 3-6 лет уверен, что все видят мир так же. Родителей должны насторожить косвенные признаки: малыш подходит вплотную к телевизору, подносит игрушки и книжки к лицу, щурится, наклоняет голову набок, разглядывая предметы, часто трёт глаза.
Школьник выдаёт проблему учёбой и поведением: не видит написанное на доске, переписывает у соседа, просит пересадить ближе, к вечеру жалуется на усталость глаз и головную боль. Прищуривание остаётся самым характерным признаком в любом возрасте: сжатые веки работают как диафрагма и на секунду делают картинку чётче.
Ухудшение зрения вдаль не всегда означает, что глаз вырос. У детей нередко встречается спазм аккомодации и привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА): фокусировочная мышца после долгой работы вблизи не расслабляется, и рефракция сдвигается в минус при нормальной длине глаза. Различают состояния два исследования: рефрактометрия в циклоплегии и биометрия. Если после капель минус исчез, а длина глаза в норме, речь идёт о ложной близорукости, и она обратима. Подробно это состояние разобрано в статье о привычно-избыточном напряжении аккомодации; здесь достаточно главного: лечить ложную близорукость очками для дали нельзя, а оставлять без лечения рискованно, поскольку затянувшийся спазм способствует переходу в истинную миопию.
Прогрессирующая близорукость опасна не самим минусом в рецепте, а тем, что происходит с растущим глазом. Удлинение глазного яблока растягивает его оболочки, и сетчатка со склерой истончаются. При высокой степени офтальмолог видит на глазном дне характерные изменения: миопические конусы у диска зрительного нерва, истинные стафиломы, то есть выпячивания задней стенки, дистрофические очаги в макулярной зоне, кистевидную дегенерацию периферии сетчатки. Растянутая сетчатка рвётся легче: разрывы и отслойка относятся к самым тяжёлым осложнениям высокой миопии и угрожают необратимой потерей зрения.
Осложнения концентрируются в группе высокой близорукости, поэтому главная задача детского офтальмолога не «убрать очки», а не дать слабой степени дорасти до высокой. Этим детская тактика отличается от взрослой: у взрослого рефракция стабильна, у ребёнка глаз продолжает расти до конца пубертата, и каждый год промедления добавляет диоптрии.
Диоптрии в рецепте отражают процесс косвенно, а напрямую его показывает длина глаза: переднезадняя ось (ПЗО), которую измеряет биометрия. Клинические рекомендации Минздрава называют измерение ПЗО основным методом контроля скорости прогрессирования и определения показаний к склеропластике. Международный институт миопии (IMI) даёт ориентиры: прирост около 0,1 мм в год соответствует естественному росту глаза, прирост 0,2-0,3 мм в год говорит о прогрессировании. График наблюдения из тех же рекомендаций: при прогрессирующей близорукости осмотр раз в 6 месяцев, при стабильной раз в год.
В Глазной клинике доктора Шиловой биометрия входит в детские осмотры: первичный приём детского офтальмолога стоит 7 200 рублей, динамический осмотр для наблюдения в срок, назначенный врачом, 4 800 рублей. Состав обследований описан на странице проверки зрения у ребёнка, все детские направления собраны в разделе детской офтальмологии.
Первый шаг при любой степени: правильно подобранная коррекция. Обычные однофокальные очки дают ребёнку чёткое зрение и снимают лишнюю нагрузку, но на скорость роста глаза не влияют. Тормозят прогрессирование методы, создающие миопический периферический дефокус, состояние оптики, при котором периферия изображения фокусируется перед сетчаткой и рост глаза замедляется. Клинические рекомендации описывают этот механизм прямо: гиперметропический периферический дефокус ускоряет рост глаза, миопический тормозит.
Очки с периферическим дефокусом показали в исследованиях измеримый результат. В двухлетнем рандомизированном исследовании линз DIMS близорукость у детей 8-13 лет прогрессировала на 52% медленнее, чем в контрольной группе (0,41 против 0,85 дптр), рост глаза оказался меньше на 62%, а у 21,5% детей миопия за два года не прибавила ничего. Перифокальные очки, включённые в российские рекомендации, за 12-18 месяцев ношения дают стабилизацию рефракции у 49% пациентов и замедление у остальных.
Ортокератология работает иначе: жёсткие линзы надеваются на ночь и к утру придают роговице форму, которая обеспечивает чёткое зрение днём без очков и создаёт тот же тормозящий дефокус. Метаанализы оценивают замедление роста глаза примерно вдвое. Метод имеет ограничения по рефракции и требует дисциплины в уходе за линзами, поэтому его применимость у конкретного ребёнка обсуждают с врачом на осмотре.
Атропинотерапию, инстилляции капель атропина в низкой концентрации, изучало рандомизированное исследование LAMP на 438 детях: эффект оказался дозозависимым, концентрация 0,05% сдерживала прогрессирование заметно сильнее, чем 0,01%, при хорошей переносимости. Назначает такие капли и контролирует лечение только врач: концентрацию, схему и длительность подбирают индивидуально.
Тренировки аккомодации и физиотерапевтические методики поддерживают фокусировочную мышцу и входят в комплексные схемы; подробно они описаны на странице аппаратного лечения.
Когда близорукость прибавляет диоптрию в год и больше, а биометрия фиксирует продолжающееся удлинение глаза, офтальмохирурги обсуждают склеропластику: укрепление заднего отдела склеры трансплантатом, который механически сдерживает дальнейший рост глазного яблока. Клинические рекомендации Минздрава предусматривают склеропластику детям старше 8 лет с прогрессирующей близорукостью. Для «малой», малоинвазивной склеропластики прописаны отдельные критерии: миопия 3,0-5,0 дптр, прибавка 0,75-1,0 дптр в год, длина глаза не выше 26 мм.
Родителям стоит понимать границы метода. Склеропластика не возвращает уже потерянные диоптрии и не отменяет очки: её задача остановить растяжение глаза и защитить сетчатку от осложнений. В международных руководствах по контролю миопии операция стандартом не считается: за рубежом ставку делают на дефокусную оптику и атропин, российские рекомендации склеропластику сохраняют. Решение по конкретному ребёнку принимает врач, взвесив возраст, темп прогрессирования, длину глаза и состояние сетчатки.
Вопрос лазерной коррекции откладывается на совершеннолетие: после 18 лет при стабильной рефракции взрослый пациент может обсуждать лечение близорукости лазерными методами.
Самая конкретная мера прописана в клинических рекомендациях Минздрава: пребывание на открытом воздухе не менее 90 минут в день в светлое время суток. Прогулки при дневном свете сочетают два защитных фактора: глаз смотрит вдаль, а освещённость на улице многократно выше комнатной.
Режим зрительной работы добавляет своё: книга, тетрадь и планшет не ближе 30 см от глаз, перерывы при долгой работе вблизи, хорошее освещение рабочего места, контроль осанки. Привычку держать текст на расстоянии стоит вырабатывать до школы, вместе с «рефлексом чтения».
Гимнастика для глаз занимает скромное, но честное место. Упражнение «метка на стекле» (перевод взгляда с точки на стекле на дальний предмет за окном) и «карандаш» (слежение глазами за карандашом в вытянутой руке) тренируют аккомодацию и снимают зрительное утомление. На длину глаза упражнения не влияют, поэтому заменить очки, дефокусную оптику или наблюдение врача они не могут.
Плановый ритм задаёт врач: раз в 6 месяцев при прогрессирующей близорукости, раз в год при стабильной. Отдельные ситуации требуют осмотра без очереди и промедления:
Такие жалобы при близорукости могут означать разрыв или начинающуюся отслойку сетчатки. Счёт в этой ситуации идёт на дни, а помощь возможна только хирургическая.
Контроль близорукости начинается с осмотра: длину глаза измеряют на биометрии, и ускоренный рост виден раньше, чем упадёт зрение. Состав детской диагностики описан на странице проверки зрения у ребёнка, а весь детский приём: на странице детской офтальмологии.
Врач - офтальмолог, лазерный хирург. Специалист по ортокератологии (ночным контактным линзам).
Глазные капли назначают четырьмя группами: антибиотик, кортикостероид, НПВС и, при необходимости, слезозаместители. Все 4 группы после операции работают вместе. Каждая группа закрывает свою задачу. Заменить одну другой нельзя.
Сводная таблица из тринадцати видов глазных операций: что решает каждая, сколько длится вмешательство и на какую страницу идти дальше. Отдельно разобраны подготовка, анализы и восстановление.
Ребёнок моргает чаще обычного: разбираем, когда виноваты экраны и зрение, а когда транзиторный тик, и почему обследование начинают с офтальмолога.
Плотный шарик на веке у ребенка чаще всего оказывается халязионом. Разбираем, почему он появляется, сколько рассасывается и как избежать рецидивов.
У грудничка гноится глаз: чаще виноват закрытый слёзный канал, а не инфекция. Как отличить дакриоцистит от конъюнктивита и чего не делать дома.
Разбор для родителей: пять причин нагноения глаз у детей от года, домашний уход по правилам поликлиник и восемь признаков для срочного осмотра.
Под словом «мешки» прячутся три разные причины: жировая грыжа, задержка жидкости и болезнь века. Каждая ведёт к своему врачу — разбираем, какой признак на что указывает.
Ощущение песка в глазах описывает симптом, а не диагноз. Время суток, когда становится хуже, сужает круг причин быстрее списка из десяти диагнозов.
К 5-7 годам большинство детей выходят на остроту 0,9-1,0. При этом цифру всегда оценивают вместе с данными рефракции: острота 1,0 при значительной скрытой дальнозоркости означает, что ребёнок вытягивает зрение напряжением фокусировки, и это не норма.
Опасна не сама степень, а скорость роста глаза. При быстром удлинении растягиваются оболочки, что со временем повышает риск изменений на периферии сетчатки. Поэтому при прогрессирующей близорукости врач смотрит остроту зрения, длину глаза в динамике и состояние глазного дна.
Зрительная кора продолжит получать размытое изображение, а ребёнок будет напрягаться, чтобы разглядеть доску и текст. Это даёт головные боли и усталость, а в детском возрасте ещё и тормозит развитие зрения. Отказ от коррекции не тренирует глаз и не замедляет близорукость.
Полностью остановить рост глаза нельзя, но на скорость прогрессирования влияют режим зрительной нагрузки и время на улице при дневном свете. Врач подбирает средства контроля по данным осмотра: очковую коррекцию, специальные линзы, ортокератологию, аппаратные курсы. Начинать выбор без измерения длины глаза и рефракции под циклоплегией бессмысленно.
