Краткий практический алгоритм для тех, кто столкнулся с первыми симптомами прямо сейчас:
Кератоконъюнктивит представляет собой одновременное воспаление роговицы и конъюнктивы глаза. Это сочетанное поражение двух анатомически граничащих и функционально связанных структур. В современной офтальмологии этот термин используется как клиническое описание, поэтому за ним всегда следует уточнение конкретной причины патологии.
Роговица - передняя прозрачная оболочка глазного яблока, обеспечивающая около 70% преломляющей силы глаза. Конъюнктива - тонкая слизистая оболочка, выстилающая внутреннюю поверхность век и переднюю часть склеры. Когда процесс захватывает обе структуры, клиническая картина становится значительно тяжелее, чем при изолированном конъюнктивите: к покраснению добавляются светобоязнь, боль и ухудшение зрения. При тяжёлых необратимых изменениях может потребоваться хирургия роговицы.
За тридцать лет практики мне регулярно приходилось принимать пациентов с запущенным кератоконъюнктивитом после недели самолечения каплями "от красных глаз". Роговица не просто прозрачная плёнка. Это высокоточная оптическая система: воспаление в ней развивается быстро, а рубцы могут остаться навсегда. Главная задача этой статьи - помочь вовремя распознать угрозу и не терять драгоценное время.
- Татьяна Шилова, д.м.н., профессор, главный врач Клиники доктора Шиловой
Все формы кератоконъюнктивита делятся на две большие группы - инфекционные и неинфекционные. Каждая из них включает подтипы с разной этиологией и подходами к терапии.
Инфекционные формы:
Неинфекционные формы:
По характеру течения выделяют острую форму (симптомы возникают резко и ярко) и хроническую, которая развивается из-за отсутствия адекватного лечения. Хронический процесс характеризуется устойчивым снижением остроты зрения. Разновидности неинфекционного кератоконъюнктивита часто недооцениваются пациентами, хотя роговица может получать микроповреждения при каждом моргании. К этой теме также близко примыкают операции на веках и конъюнктиве.
| Вид | Характер выделений | Поражение глаз | Зуд | Боль / дискомфорт |
|---|---|---|---|---|
| Вирусный | Водянистые, серозные | Начинается в одном, переходит на второй | Слабый или умеренный | Жжение, дискомфорт |
| Бактериальный | Гнойные, слизисто-гнойные | Один или оба | Слабый | Дискомфорт, иногда боль |
| Аллергический | Водянистые, слизистые | Оба глаза | Выраженный (ведущий симптом) | Обычно нет |
| Сухой (ССГ) | Минимальные или нитчатая слизь | Оба глаза | Слабый или отсутствует | Жжение, ощущение инородного тела |
Воспаление роговицы и конъюнктивы запускается целым рядом этиологических факторов.
Инфекционные агенты. Аденовирусы - самая частая причина вирусной формы патологии. Особенно агрессивны серотипы 8, 19 и 37, вызывающие эпидемический кератоконъюнктивит с субэпителиальными инфильтратами роговицы (серотипы аденовируса подробно разбираются в обзоре: Труфанов С.В., Маложен С.А., Крахмалева Д.А., Пивин Е.А. «Аденовирусный эпидемический кератоконъюнктивит» - РМЖ. Клиническая офтальмология, 2016, № 3, с. 144-150). Вирус передаётся воздушно-капельным и контактным путями.
Herpes simplex и Herpes zoster провоцируют герпетический кератоконъюнктивит, склонный к рецидивам и глубокому поражению стромы роговицы (тактика отражена в документе: «Герпетические заболевания глаз. Клинические рекомендации», МКБ-10: B00.5, H19.1). Бактерии (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa) чаще поражают пациентов со сниженным иммунитетом или носителей контактных линз. Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) особенно опасна: она способна разрушить роговицу за считанные часы.
Внешние триггеры и неинфекционные причины:
Acanthamoeba - простейший микроорганизм, обитающий в водопроводной воде, бассейнах и открытых водоёмах. Носители контактных линз, которые промывают линзы водой из-под крана или принимают в них водные процедуры, входят в группу высокого риска.
Тактика при подозрении на акантамёбное поражение:
Эта форма крайне тяжело поддаётся консервативному лечению и нередко требует проведения кератопластики.
Вызывается бактериями рода Chlamydia. Диагностика опирается на ПЦР-исследование соскоба. Главная особенность лечения - обязательная системная антибактериальная терапия (согласно действующим клиническим рекомендациям), поскольку процесс часто ассоциирован с урогенитальной инфекцией и требует комплексного подхода.
Патология проявляется сочетанием конъюнктивальных и роговичных симптомов, что отличает её от изолированного конъюнктивита.
Конъюнктивальные симптомы:
Роговичные симптомы (сигналы тревоги):
Схожие симптомы в виде затуманивания и падения зрения могут давать и дистрофии роговицы, поэтому самодиагностика по субъективным ощущениям невозможна.
При вирусных формах часто выявляются и системные симптомы: субфебрильная температура, увеличение шейных и предушных лимфатических узлов, головная боль.
Это самая распространённая неинфекционная форма. По данным исследований, синдромом сухого глаза страдают около 15-17% взрослых в развитых странах, причём за последние 30 лет частота его выявления возросла в 4,5 раза (Бржеский В.В. «Синдром сухого глаза: современные возможности и перспективы медикаментозной терапии» - Российская офтальмология онлайн, 2015, № 18). Его симптоматика нарастает постепенно:
При отсутствии лечения микроповреждения накапливаются, формируя эрозии роговицы, включая рецидивирующую эрозию роговицы, а в тяжёлых случаях - стойкие помутнения.
Точный диагноз устанавливается на основании комплексного обследования, оценивающего степень вовлечения тканей.
Врач исключает альтернативные патологии: блефарит, эписклерит, иридоциклит, увеит, ячмень, химические ожоги, а также острый приступ глаукомы, который сопровождается резкой болью и падением зрения.
В нашей клинике обследование включает 3D-томографию роговицы, являющуюся разновидностью оптической когерентной томографии. Это позволяет спрогнозировать результат лечения. Подобная точность особенно важна для пациентов, планирующих лазерную коррекцию зрения, поскольку любое активное воспаление роговицы служит абсолютным противопоказанием к операции.
Лечение всегда этиотропное - направленное на причину воспаления. Консервативная терапия составляет основу лечения. Хирургическое вмешательство (кератопластика) показано только при тяжёлых деструктивных процессах или стойких помутнениях роговицы. К необратимым изменениям роговицы могут приводить и сопутствующие дегенеративные заболевания.
Терапия строится по ступенчатому принципу:
1. Препараты искусственной слезы. Используются слезозаменители различной вязкости. Бесконсервантные формы предпочтительны, так как консерванты могут оказывать токсическое действие на повреждённый эпителий роговицы.
2. Противовоспалительная терапия. Местный циклоспорин А (0,05%) снижает воспаление в слёзных железах. Это препарат с патогенетически направленным действием, однако стабильный клинический эффект развивается через 3-6 месяцев регулярного применения (Гладкова О.В., Сафонова Т.Н. «Лечение тяжелых форм сухого кератоконъюнктивита» - Вестник офтальмологии, 2015, Т. 131, № 6, с. 99-105). Также короткими курсами под контролем врача могут назначаться местные кортикостероиды или НПВП.
3. Дополнительные и аппаратные методы. При неэффективности капель выполняется окклюзия (закрытие) слёзных точек специальными пробками. Если сухой кератоконъюнктивит вызван дисфункцией мейбомиевых желёз (МЖД), лечение дополняется тепловыми компрессами, массажем век и аппаратными световыми методиками (IPL).
Поскольку специфических противовирусных средств с абсолютной эффективностью против аденовируса мало, ведение пациента заключается в строгой изоляции, гигиене и симптоматической поддержке.
Схема терапии аденовирусной формы (по назначению врача):
При герпетической форме назначается местный и системный ацикловир. Кортикостероиды при герпесе без противовирусного прикрытия строго противопоказаны.
При бактериальном поражении применяются местные антибиотики широкого спектра действия (фторхинолоны: моксифлоксацин, ципрофлоксацин; аминогликозиды: тобрамицин) курсом 7-10 дней.
При аллергическом кератоконъюнктивите основой служат местные антигистаминные средства (олопатадин) и стабилизаторы мембран тучных клеток (кромогликат натрия), дополняемые полным исключением контакта с выявленным аллергеном.
| Форма | Основные препараты | Особые указания |
|---|---|---|
| Сухой (ССГ) | Искусственная слеза (ИСС), циклоспорин А, НПВП | Длительная поддерживающая терапия; без консервантов при частом применении |
| Аденовирусный | Антисептики, искусственная слеза (ИСС), НПВП | Изоляция пациента 10-14 дней; кортикостероиды - только по показаниям |
| Герпетический | Ацикловир местно ± системно | Кортикостероиды без противовирусного прикрытия - противопоказаны |
| Бактериальный | Фторхинолоны, аминогликозиды | Полный курс антибиотика; посев до начала лечения |
| Хламидийный | Системные антибиотики + местная терапия | Обязательно системное лечение, ПЦР-диагностика |
| Акантамёбный | Бигуаниды (PHMB), хлоргексидин | Немедленный отказ от линз; ранняя госпитализация |
| Аллергический | Антигистаминные (ИСС), стабилизаторы тучных клеток | Исключение аллергена; кортикостероиды - при тяжёлых формах |
ИСС - искусственная слеза (слезозаменители).
Неправильная терапия или её отсутствие могут привести к стойким последствиям:
Пациенты с сопутствующими соматическими патологиями (сахарный диабет, иммунодефициты) находятся в группе повышенного риска. Также у них чаще выявляется глаукома, накладывающая ограничения на использование стероидных капель.
Основа профилактики - строгое соблюдение правил гигиены и ухода за глазами.
При ношении контактных линз:
Для предотвращения синдрома сухого глаза:
При ношении контактных линз:
При работе за компьютером:
Активное воспаление - абсолютное противопоказание к проведению микрохирургических вмешательств. К операции допускают только после полной стабилизации глазной поверхности, подтверждённой отсутствием окрашивания роговицы флуоресцеином и нормальной топографией оболочки.
Важно помнить, что рефракционная хирургия сама по себе способна временно усилить проявления синдрома сухого глаза, поэтому предоперационная подготовка часто включает метаболическую и слезозаместительную терапию.
Выберите симптомы или факторы, которые относятся к вам, чтобы узнать степень угрозы:
Отметьте галочками подходящие пункты выше, чтобы сформировать результат.
Придерживайтесь базовых правил гигиены и проходите профилактический осмотр раз в год.
Рекомендован профилактический осмотр у офтальмолога и коррекция образа жизни.
Необходима консультация офтальмолога в ближайшее время.
Главный врач, врач-офтальмолог высшей категории, микрохирург
Глазные капли назначают четырьмя группами: антибиотик, кортикостероид, НПВС и, при необходимости, слезозаместители. Все 4 группы после операции работают вместе. Каждая группа закрывает свою задачу. Заменить одну другой нельзя.
Сводная таблица из тринадцати видов глазных операций: что решает каждая, сколько длится вмешательство и на какую страницу идти дальше. Отдельно разобраны подготовка, анализы и восстановление.
Ребёнок моргает чаще обычного: разбираем, когда виноваты экраны и зрение, а когда транзиторный тик, и почему обследование начинают с офтальмолога.
Плотный шарик на веке у ребенка чаще всего оказывается халязионом. Разбираем, почему он появляется, сколько рассасывается и как избежать рецидивов.
У грудничка гноится глаз: чаще виноват закрытый слёзный канал, а не инфекция. Как отличить дакриоцистит от конъюнктивита и чего не делать дома.
Разбор для родителей: пять причин нагноения глаз у детей от года, домашний уход по правилам поликлиник и восемь признаков для срочного осмотра.
Под словом «мешки» прячутся три разные причины: жировая грыжа, задержка жидкости и болезнь века. Каждая ведёт к своему врачу — разбираем, какой признак на что указывает.
Ощущение песка в глазах описывает симптом, а не диагноз. Время суток, когда становится хуже, сужает круг причин быстрее списка из десяти диагнозов.
Да, при отсутствии лечения возможны язва роговицы, бельмо, неоваскуляризация и стойкое снижение зрения. Поэтому при «красных флагах» нужно обращаться к врачу немедленно.
Лёгкая форма улучшение за 1–2 недели на каплях; умеренная и тяжёлая требуют 2–3 месяцев комплексной терапии, а нередко постоянной поддержки.
Нет, против вируса они бесполезны и нарушают нормальную микрофлору конъюнктивы. Антисептики могут назначаться для профилактики вторичной бактериальной инфекции — по решению врача
олько при лёгкой форме с однодневными силикон-гидрогелевыми линзами и бесконсервантными каплями. При умеренной и тяжёлой форме рекомендуется перейти на очки.
Только по строгим показаниям и под контролем врача — например, при выраженных субэпителиальных инфильтратах роговицы. При герпетическом поражении без противовирусного прикрытия стероиды абсолютно противопоказаны.
Нет. Они лишь маскируют симптом, не лечат причину и при кератоконъюнктивите могут усугубить состояние. Любые капли только по назначению врача.
Ориентировочно 10–14 дней от начала симптомов. На этот период важна изоляция: отдельное полотенце, частое мытьё рук, отказ от близких контактов. Инкубационный период 5–10 дней.
