Кератоконъюнктивит: симптомы и лечение сухого и вирусного глаза

Если глаз покраснел и снизилось зрение: что делать за 24-48 часов

Краткий практический алгоритм для тех, кто столкнулся с первыми симптомами прямо сейчас:

• Если вы носите контактные линзы - немедленно снимите их и не используйте до полного выздоровления и осмотра врача. Линзы и контейнер желательно сохранить: при подозрении на инфекцию их можно сдать на лабораторный посев.
• Не трите глаза руками. Тщательно соблюдайте гигиену, используйте одноразовые салфетки и индивидуальное полотенце.
• Не закапывайте капли наугад. Применение антибиотиков, кортикостероидов или сосудосуживающих средств без точного диагноза опасно.
• При лёгком дискомфорте без снижения зрения допустимо использовать увлажняющие капли без консервантов и холодные компрессы в качестве временной меры.
• Немедленно обратитесь к офтальмологу при снижении зрения, появлении сильной боли, нарастании светобоязни, гнойных выделениях или ощущении «завесы» перед глазами.

Что такое кератоконъюнктивит и каким он бывает

Кератоконъюнктивит представляет собой одновременное воспаление роговицы и конъюнктивы глаза. Это сочетанное поражение двух анатомически граничащих и функционально связанных структур. В современной офтальмологии этот термин используется как клиническое описание, поэтому за ним всегда следует уточнение конкретной причины патологии.

Роговица - передняя прозрачная оболочка глазного яблока, обеспечивающая около 70% преломляющей силы глаза. Конъюнктива - тонкая слизистая оболочка, выстилающая внутреннюю поверхность век и переднюю часть склеры. Когда процесс захватывает обе структуры, клиническая картина становится значительно тяжелее, чем при изолированном конъюнктивите: к покраснению добавляются светобоязнь, боль и ухудшение зрения. При тяжёлых необратимых изменениях может потребоваться хирургия роговицы.

За тридцать лет практики мне регулярно приходилось принимать пациентов с запущенным кератоконъюнктивитом после недели самолечения каплями "от красных глаз". Роговица не просто прозрачная плёнка. Это высокоточная оптическая система: воспаление в ней развивается быстро, а рубцы могут остаться навсегда. Главная задача этой статьи - помочь вовремя распознать угрозу и не терять драгоценное время.

- Татьяна Шилова, д.м.н., профессор, главный врач Клиники доктора Шиловой

Классификация заболевания: инфекционные и неинфекционные формы

Все формы кератоконъюнктивита делятся на две большие группы - инфекционные и неинфекционные. Каждая из них включает подтипы с разной этиологией и подходами к терапии.

Инфекционные формы:

• Вирусный (аденовирусный, герпетический, геморрагический)
• Бактериальный
• Хламидийный
• Акантамёбный (редкая, но опасная форма)

Неинфекционные формы:

• Сухой кератоконъюнктивит (keratoconjunctivitis sicca, ССГ)
• Аллергический (весенний, атопический)
• Токсический и медикаментозный
• Связанный с системными патологиями (синдром Шегрена, ревматоидный артрит)

По характеру течения выделяют острую форму (симптомы возникают резко и ярко) и хроническую, которая развивается из-за отсутствия адекватного лечения. Хронический процесс характеризуется устойчивым снижением остроты зрения. Разновидности неинфекционного кератоконъюнктивита часто недооцениваются пациентами, хотя роговица может получать микроповреждения при каждом моргании. К этой теме также близко примыкают операции на веках и конъюнктиве.

Причины развития кератоконъюнктивита

Воспаление роговицы и конъюнктивы запускается целым рядом этиологических факторов.

Инфекционные агенты. Аденовирусы - самая частая причина вирусной формы патологии. Особенно агрессивны серотипы 8, 19 и 37, вызывающие эпидемический кератоконъюнктивит с субэпителиальными инфильтратами роговицы (серотипы аденовируса подробно разбираются в обзоре: Труфанов С.В., Маложен С.А., Крахмалева Д.А., Пивин Е.А. «Аденовирусный эпидемический кератоконъюнктивит» - РМЖ. Клиническая офтальмология, 2016, № 3, с. 144-150). Вирус передаётся воздушно-капельным и контактным путями.

Herpes simplex и Herpes zoster провоцируют герпетический кератоконъюнктивит, склонный к рецидивам и глубокому поражению стромы роговицы (тактика отражена в документе: «Герпетические заболевания глаз. Клинические рекомендации», МКБ-10: B00.5, H19.1). Бактерии (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa) чаще поражают пациентов со сниженным иммунитетом или носителей контактных линз. Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) особенно опасна: она способна разрушить роговицу за считанные часы.

Внешние триггеры и неинфекционные причины:

• Ношение контактных линз с нарушением правил гигиены или режима замены
• Аллергические реакции на пыльцу, бытовую пыль, косметику или лекарства
• Синдром сухого глаза - недостаточная продукция или нестабильность слёзной плёнки
• Длительная работа за компьютером без перерывов (из-за редкого моргания)
• Сухой воздух в помещении, работа кондиционеров
• Системные патологии: синдром Шегрена, ревматоидный артрит, сахарный диабет
• Приём некоторых лекарственных средств (гипотензивных и антигистаминных)
• Химические и физические воздействия на слизистую оболочку

Акантамёбный кератоконъюнктивит

Acanthamoeba - простейший микроорганизм, обитающий в водопроводной воде, бассейнах и открытых водоёмах. Носители контактных линз, которые промывают линзы водой из-под крана или принимают в них водные процедуры, входят в группу высокого риска.

Тактика при подозрении на акантамёбное поражение:

• Диагностика: конфокальная микроскопия роговицы, посев или ПЦР соскоба
• Немедленный отказ от контактных линз
• Стартовая терапия антисептиками-бигуанидами (PHMB) или хлоргексидином (строго по назначению врача)
• Срочный перевод пациента в специализированный стационар

Эта форма крайне тяжело поддаётся консервативному лечению и нередко требует проведения кератопластики.

Хламидийный кератоконъюнктивит

Вызывается бактериями рода Chlamydia. Диагностика опирается на ПЦР-исследование соскоба. Главная особенность лечения - обязательная системная антибактериальная терапия (согласно действующим клиническим рекомендациям), поскольку процесс часто ассоциирован с урогенитальной инфекцией и требует комплексного подхода.

Характерные симптомы заболевания

Патология проявляется сочетанием конъюнктивальных и роговичных симптомов, что отличает её от изолированного конъюнктивита.

Конъюнктивальные симптомы:

• Покраснение и отёк слизистой оболочки
• Обильное неконтролируемое слезотечение
• Светобоязнь (фотофобия)
• Выделения из глаз (водянистые, слизистые или гнойные)
• Жжение и зуд

Роговичные симптомы (сигналы тревоги):

• Резь в глазах, усиливающаяся при движении глазного яблока
• Ощущение «песка» или инородного тела
• Снижение остроты зрения (от лёгкого тумана до значительного ухудшения)
• Боль при ярком освещении

Схожие симптомы в виде затуманивания и падения зрения могут давать и дистрофии роговицы, поэтому самодиагностика по субъективным ощущениям невозможна.

При вирусных формах часто выявляются и системные симптомы: субфебрильная температура, увеличение шейных и предушных лимфатических узлов, головная боль.

Симптомы сухого кератоконъюнктивита (синдрома сухого глаза)

Это самая распространённая неинфекционная форма. По данным исследований, синдромом сухого глаза страдают около 15-17% взрослых в развитых странах, причём за последние 30 лет частота его выявления возросла в 4,5 раза (Бржеский В.В. «Синдром сухого глаза: современные возможности и перспективы медикаментозной терапии» - Российская офтальмология онлайн, 2015, № 18). Его симптоматика нарастает постепенно:

• Ощущение сухости и жжения, усиливающееся к вечеру
• Ощущение постоянной соринки в глазу
• Парадоксальное слезотечение как рефлекторный ответ на раздражение роговицы
• Покраснение глаз после работы за компьютером
• Затуманивание зрения, временно исчезающее после моргания
• Нитчатые слизистые выделения (специфический признак тяжёлого ССГ)

При отсутствии лечения микроповреждения накапливаются, формируя эрозии роговицы, включая рецидивирующую эрозию роговицы, а в тяжёлых случаях - стойкие помутнения.

Диагностика болезни на приёме у офтальмолога

Точный диагноз устанавливается на основании комплексного обследования, оценивающего степень вовлечения тканей.

• Биомикроскопия глаза: основной метод. Осмотр в щелевой лампе позволяет оценить инфильтраты роговицы, состояние эпителия, наличие фолликулов на конъюнктиве.
• Визометрия: проверка остроты зрения определяет тяжесть процесса.
• Диагностические пробы: тест Ширмера (измерение объёма слезопродукции, норма - от 10 мм за 5 минут) и проба Норна (оценка стабильности слёзной плёнки, норма - не менее 10 секунд). Также применяется окрашивание флуоресцеином для выявления дефектов эпителия роговицы.
• Лабораторные методы: мазок для бактериологического посева, ПЦР-диагностика на аденовирус, герпес и хламидии.

Дифференциальная диагностика

Врач исключает альтернативные патологии: блефарит, эписклерит, иридоциклит, увеит, ячмень, химические ожоги, а также острый приступ глаукомы, который сопровождается резкой болью и падением зрения.

В нашей клинике обследование включает 3D-томографию роговицы, являющуюся разновидностью оптической когерентной томографии. Это позволяет спрогнозировать результат лечения. Подобная точность особенно важна для пациентов, планирующих лазерную коррекцию зрения, поскольку любое активное воспаление роговицы служит абсолютным противопоказанием к операции.

Методы лечения кератоконъюнктивита

Лечение всегда этиотропное - направленное на причину воспаления. Консервативная терапия составляет основу лечения. Хирургическое вмешательство (кератопластика) показано только при тяжёлых деструктивных процессах или стойких помутнениях роговицы. К необратимым изменениям роговицы могут приводить и сопутствующие дегенеративные заболевания.

Лечение сухого кератоконъюнктивита

Терапия строится по ступенчатому принципу:

1. Препараты искусственной слезы. Используются слезозаменители различной вязкости. Бесконсервантные формы предпочтительны, так как консерванты могут оказывать токсическое действие на повреждённый эпителий роговицы.

2. Противовоспалительная терапия. Местный циклоспорин А (0,05%) снижает воспаление в слёзных железах. Это препарат с патогенетически направленным действием, однако стабильный клинический эффект развивается через 3-6 месяцев регулярного применения (Гладкова О.В., Сафонова Т.Н. «Лечение тяжелых форм сухого кератоконъюнктивита» - Вестник офтальмологии, 2015, Т. 131, № 6, с. 99-105). Также короткими курсами под контролем врача могут назначаться местные кортикостероиды или НПВП.

3. Дополнительные и аппаратные методы. При неэффективности капель выполняется окклюзия (закрытие) слёзных точек специальными пробками. Если сухой кератоконъюнктивит вызван дисфункцией мейбомиевых желёз (МЖД), лечение дополняется тепловыми компрессами, массажем век и аппаратными световыми методиками (IPL).

Лечение вирусного (аденовирусного) кератоконъюнктивита

Поскольку специфических противовирусных средств с абсолютной эффективностью против аденовируса мало, ведение пациента заключается в строгой изоляции, гигиене и симптоматической поддержке.

Схема терапии аденовирусной формы (по назначению врача):

• Изоляция: пациент остается заразным в течение 10-14 дней. Необходимы личные средства гигиены и дезинфекция поверхностей.
• Бесконсервантные слезозаменители: для защиты роговицы.
• Местные антисептики: для предотвращения вторичной бактериальной инфекции.
• Кортикостероиды местно: применяются с большой осторожностью только на стадии формирования субэпителиальных инфильтратов роговицы для предотвращения снижения зрения.

При герпетической форме назначается местный и системный ацикловир. Кортикостероиды при герпесе без противовирусного прикрытия строго противопоказаны.

Особенности терапии бактериальной и аллергической форм

При бактериальном поражении применяются местные антибиотики широкого спектра действия (фторхинолоны: моксифлоксацин, ципрофлоксацин; аминогликозиды: тобрамицин) курсом 7-10 дней.

При аллергическом кератоконъюнктивите основой служат местные антигистаминные средства (олопатадин) и стабилизаторы мембран тучных клеток (кромогликат натрия), дополняемые полным исключением контакта с выявленным аллергеном.

ИСС - искусственная слеза (слезозаменители).

Возможные осложнения

Неправильная терапия или её отсутствие могут привести к стойким последствиям:

• Субэпителиальные инфильтраты: очаги помутнения роговицы после аденовируса, способные сохраняться годами.
• Язва роговицы: деструктивный процесс, угрожающий перфорацией оболочек глаза.
• Помутнение роговицы (бельмо): необратимая потеря прозрачности оптической зоны. В ходе воспаления также может развиться выраженный отёк роговицы.
• Неоваскуляризация: врастание новообразованных сосудов в роговицу, нарушающее её прозрачность.

Пациенты с сопутствующими соматическими патологиями (сахарный диабет, иммунодефициты) находятся в группе повышенного риска. Также у них чаще выявляется глаукома, накладывающая ограничения на использование стероидных капель.

Профилактика кератоконъюнктивита

Основа профилактики - строгое соблюдение правил гигиены и ухода за глазами.

При ношении контактных линз:

• Используйте только многофункциональные растворы, никогда не промывайте линзы водой.
• Полностью исключите сон или купание в линзах.
• Регулярно заменяйте контейнер для хранения (не реже раза в 3 месяца).

Для предотвращения синдрома сухого глаза:

• Используйте увлажнители воздуха в отопительный сезон.
• Соблюдайте правило «20-20-20» при работе за монитором. Перерывы в зрительной нагрузке критически важны и для тех пациентов, которым рекомендовано экспертное комплексное послеоперационное лечение.
• Откажитесь от курения и вейпинга (испарения разрушают липидный слой слезы).

Кератоконъюнктивит перед лазерной и катарактальной хирургией

Активное воспаление - абсолютное противопоказание к проведению микрохирургических вмешательств. К операции допускают только после полной стабилизации глазной поверхности, подтверждённой отсутствием окрашивания роговицы флуоресцеином и нормальной топографией оболочки.

Важно помнить, что рефракционная хирургия сама по себе способна временно усилить проявления синдрома сухого глаза, поэтому предоперационная подготовка часто включает метаболическую и слезозаместительную терапию.