Тромбоз центральной вены сетчатки

Что такое тромбоз центральной вены сетчатки

Тромбоз центральной вены сетчатки — это закупорка главной вены, которая отводит кровь от всей сетчатки, из-за чего отток нарушается и в тканях скапливаются жидкость и кровь. Кровоток в вене замедляется, на суженном участке образуется сгусток, и кровь не уходит из сетчатки в прежнем объёме. В сокращении это и есть тромбоз ЦВС.

Отсюда и «тромбоз глаза».

Отдельно выделяют окклюзию ветви центральной вены: тромб перекрывает не сам ствол у диска зрительного нерва, а одну из ветвей дальше по ходу вены, поэтому страдает только один сектор сетчатки. При центральной окклюзии задета вся сетчатка. Поэтому зрение обычно падает заметнее, и риск осложнений выше, чем при окклюзии ветви.

В заключении офтальмолога обычно так и написано: окклюзия центральной вены сетчатки или окклюзия её ветви, иногда с указанием поражённой половины глазного дна. Разницу между двумя вариантами проще увидеть на схеме: она показывает, какой объём сетчатки остаётся без нормального оттока крови.

Причины тромбоза центральной вены сетчатки

Тромб в вене сетчатки чаще всего связан с общим состоянием сосудов и крови. Глаз здесь только место события.

Поэтому тромбоз ЦВС не ведут силами одного офтальмолога, даже если пострадал только глаз. Давление, сахар крови и свёртываемость проверяют у терапевта и кардиолога, а при диабете подключают эндокринолога, иначе сама причина тромбоза остаётся нетронутой. При сахарном диабете сетчатка нередко изменена и без тромбоза, и тогда врач оценивает заодно диабетическую ретинопатию и общее состояние глазного дна.

Факторы риска известны, и чем больше их совпало у одного человека, тем выше вероятность тромбоза.

• Артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) — повышенное давление повреждает стенки сосудов сетчатки
• Сахарный диабет — влияет на состояние сосудов сетчатки и вязкость крови
• Повышенная вязкость или свёртываемость крови (включая тромбофилию) — напрямую повышает риск образования тромба
• Атеросклероз и повышенный холестерин — ухудшают состояние артерий, которые проходят рядом с центральной веной сетчатки
• Глаукома и повышенное внутриглазное давление — местный глазной фактор риска тромбоза ЦВС
• Возраст — большинство случаев приходится на людей старше 55 лет

Как проявляется тромбоз центральной вены сетчатки

Главный признак — внезапное безболезненное снижение зрения на одном глазу. Глаз не краснеет и не болит, поэтому многие ждут, что к вечеру или к утру зрение само прояснится. При неишемическом типе затуманивание мягче: заметнее сразу после сна, а к середине дня уменьшается. При ишемическом типе зрение падает резко и сильно. Второй глаз при этом видит как раньше.

Жалобы описывают по-разному. Часть поля зрения выпадает, появляется пелена или серое пятно перед глазом. Контуры предметов расплываются.

Если такие жалобы появились за один день, их не списывают на усталость или давление.

Ишемический и неишемический тип тромбоза и прогноз

Тромбоз ЦВС делят на два типа по тому, насколько пострадало кровоснабжение сетчатки.

Неишемический вариант встречается чаще, протекает мягче и обычно благоприятнее по перспективам; ишемический означает, что обширные участки сетчатки остались без нормального кровоснабжения, и осложнения при нём развиваются чаще.

Тип определяет врач по картине глазного дна и данным ангиографии, причём неишемический тромбоз способен со временем перейти в ишемический, поэтому оценка не бывает однократной. От типа и от того, как рано начато наблюдение и лечение, зависит вероятность сохранить зрение. Поэтому врач говорит о вероятностях и не строит точный прогноз по одному первому осмотру, особенно при ишемическом типе.

Чем опасен тромбоз ЦВС

Основная угроза при тромбозе ЦВС исходит от осложнений, которые развиваются после эпизода.

Они возможны, но не обязательны: многое зависит от типа тромбоза и от контроля за глазом. Из-за нарушенного кровоснабжения сетчатка выделяет факторы роста сосудов, и с этим связаны отёк центральной зоны и рост новых неполноценных сосудов; отёк макулы бывает и при других болезнях сетчатки, например при возрастной макулярной дегенерации, но причина и лечение там свои.

• Макулярный отёк — скопление жидкости в центральной зоне сетчатки, основная причина снижения зрения при тромбозе ЦВС
• Неоваскулярная глаукома — рост новых патологических сосудов с повышением внутриглазного давления
• Кровоизлияния в сетчатку и в стекловидное тело — следствие застоя крови в повреждённых сосудах
• Риск для второго глаза — системные причины тромбоза затрагивают оба глаза, поэтому наблюдение не ограничивается уже пострадавшим глазом

Диагностика тромбоза центральной вены сетчатки

Начинают с приёма офтальмолога и осмотра глазного дна с расширенным зрачком. Уже на этом этапе видны расширенные вены, кровоизлияния и отёк в центре сетчатки.

Стоимость первичного приёма и повторного осмотра — в разделе Наши цены.

Диагноз подтверждают приборно. Ключевое исследование — ОКТ сетчатки с функцией ангиографии: она показывает отёк макулы и состояние капилляров без контраста. Есть вариант с обработкой искусственным интеллектом и расширенная ОКТ-ангиография на приборе Solix с осмотром линзой Гольдмана.

Иногда нужна флюоресцентная ангиография с контрастом. Она точнее показывает площадь участков с нарушенным кровоснабжением и помогает отличить ишемический тип. Параллельно сдают анализы крови и проверяют давление, сахар, холестерин и свёртываемость — это уже зона терапевта. Что ещё входит в обследование глаз в нашем центре, собрано в разделе диагностики.

Лечение тромбоза центральной вены сетчатки

Лечение идёт по двум линиям одновременно. Одна линия — глаз, вторая — причина в организме.

Глазную часть ведёт офтальмолог, системную — терапевт с кардиологом. В глазу выбирают одно из трёх: наблюдение, анти-VEGF инъекции или лазерную коагуляцию. Выбор зависит от типа тромбоза, выраженности отёка и наличия новых сосудов. Системную причину лекарствами для глаза не устранить, поэтому к лечению подключают врачей другого профиля.

Что делает офтальмолог

При лёгком неишемическом тромбозе без значимого отёка выбирают наблюдение с контрольными осмотрами. Если развился макулярный отёк, первой линией становятся интравитреальные инъекции препаратов группы анти-VEGF, которые вводят внутрь глаза курсом, с контролем отёка по ОКТ между введениями. Препараты анти-VEGF делятся на типы А, В и С, и цена у каждого своя. При стойком отёке применяют имплантацию пролонгированных глюкокортикостероидов. Препарат и интервалы подбирает врач.

Лазер работает иначе. Профилактически его не делают. Лазерную коагуляцию применяют, когда появились новые сосуды на радужке или в углу передней камеры. Отдельный вариант — лазер при макулярном отёке. Панретинальную фотокоагуляцию при венозном тромбозе считают за сеанс по категории сложности. Фотокоагуляция при макулярном отёке — отдельная позиция.

При тяжёлых осложнениях, например при неразрешившемся кровоизлиянии в стекловидное тело, переходят к хирургии сетчатки, но это редкий следующий шаг; поддерживающие ретинопротекторы основное лечение не заменяют.

Что делают терапевт и кардиолог

Системной причиной занимаются терапевт и кардиолог, параллельно с глазным лечением. Они контролируют артериальное давление и свёртываемость крови.

Сюда же входят холестерин, сахар крови и оценка сердечно-сосудистых факторов, которые привели к тромбозу. При сахарном диабете к наблюдению подключается эндокринолог и корректирует терапию. Ведение параллельное: визит к офтальмологу не отменяет приём у терапевта, и наоборот.

Когда обращаться к врачу при тромбозе глаза

При внезапном снижении зрения на одном глазу осмотр нужен в тот же день. Записаться стоит сразу, не дожидаясь, пройдёт ли само. Ранний осмотр нужен, чтобы определить тип тромбоза и вовремя заметить отёк макулы или новые сосуды. От этого зависит, какое лечение назначат и как часто придётся приходить на контроль в первые месяцы.

Если зрение упало не сегодня, а неделю или месяц назад, прийти на осмотр всё равно имеет смысл.

Наблюдение после тромбоза ЦВС

После эпизода глаз наблюдают: врач повторяет осмотр и ОКТ, смотрит, уходит ли отёк и не появились ли новые сосуды, а частоту визитов назначает по типу тромбоза. Второй глаз тоже проверяют: системные причины вроде плохо контролируемого давления повышают риск повторного эпизода, в том числе в парном глазу. Поэтому наблюдение не заканчивается последней инъекцией или сеансом лазера.

Другие состояния и операции по сетчатке собраны в разделе про сетчатку глаза. Записаться на осмотр можно к офтальмологу центра.